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中西医结合的困境与希望
[摘要] 本文从中西医结合理论及其指导下的中西药联合应用入手,探讨了中西药结合治疗糖尿病的现状、困境和希望,指出中西药结合治疗糖尿病的优势和方向,并阐明当前糖尿病中西药结合治疗的主要问题是“去中医”化和种化学成分,如多糖类、皂苷类、黄酮类及其挥发油等,都具有调节糖尿病病理改变的生物活性[6],而体内外实验[7]证明,山药提取物亦可显著降低血胰岛素和血糖水平,并可促进脂肪细胞的葡萄糖摄取。参照药理作用组方,从组方方法上看已属中西药联用。另一方面,中西医结合的辨治方法,催生了糖尿病治疗的中西药联用模式。如降糖保肾方联合厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病,以厄贝沙坦降低血压,减轻尿蛋白,延缓肾功能衰竭;同时联合中药以缓解临床症状,改善血生化指标[8]。尽管这种联用方法在临床及实验室研究中极为普遍,但其中中药部分改善相关生化指标的临床效果尚需多中心、大样本的临床试验证实[9]。
2 中西药结合治疗糖尿病的困境
中医理论“西医化”
近代以来,中西医理论汇通的美好愿望多以中医西化而终。由于中医师临床诊疗工作主要集中在对症状、体征和体质信息的收集上,在与长于量化的现代医学结合时,常出现以微观病理套用中医治法的现象。如“空腹血糖高”,考虑是胰岛素分泌不足,其原因可能是周围炎症浸润,造成胰岛细胞受损;也可能机体自身的免疫识别出现问题,抗体攻击胰岛细胞所致,应考虑从清热和活血方面治疗。依据现代医学的生理、病理学选药用方,实质是对中医理论“西医化”。它让糖尿病的中西医结合治疗在理论上陷入“去中医”化的困境,所谓中西医结合也因此变得名不副实。 西医指标“明确化”
理论上的“去中医”化,反映了糖尿病的中西药结合临床应用困境。传统“三消”理论据消渴而立,而糖尿病除“三多一少”外还见多项生化指标异常,且随病程延长并发症丛生。“三消”理论指导下的治法方剂,能改善相关症状,却尚无确切证据证明其能有效改善生化指标,因而常需加用降糖西药。祝谌予嘱已服西药降糖药或注射胰岛素的糖尿病患者,在中药治疗期间不要骤停西药,而要根据监测血糖下降情况逐渐减量[10],也从侧面反映出中药降糖起效较慢的事实。由于中药的降糖效果不如口服降糖药确切,其与降糖西药的联合也饱受诟病,被比作“鸡叫天亮,鸡不叫天也亮”。其次,中西药结合的临床应用尚需高质量循证证据。尽管在糖尿病的中西药结合治疗中,中、西药单用都有一定疗效,但其联用时并非总能产生协同作用。如玉泉丸与二甲双胍联用,在降血糖方面具有拮抗作用,并抑制二甲双胍的排泄[11]。最后,降糖西药间的联合治疗亦可解决单药疗效不佳的问题。早在二十多年前即有大量研究证实胰岛素和磺脲类药物同用可解决2型糖尿病患者继发性药物失效的问题[12]。近年来,随着新型口服降糖药的出现,在使用基础胰岛素上联用利拉鲁肽等[13]降糖西药的研究愈见深入,留给中药的舞台越来越小,在《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》中甚至见不到中医药的踪影。糖尿病的中西药结合治疗也面临“去中医”化威胁。
3 中西药结合治疗糖尿病的希望
尽管面临理论与临床应用的困境,中西药结合仍是我国治疗糖尿病的重要手段,对其进行研究既是现实需要,也是该病特殊的病理表现所需。对无临床症状的糖尿病患者,传统中医常无证可辨。