姓名：性别：年纪：住院号：
科室：病区：床号：
诊疗：
拟治疗方案：
风险见告部分：
患者因吞咽障碍或许各样原因引起不能进食、水或许进食量过少，不能知足机体需
要，或许进行胃肠道的
姓名：性别：年纪：住院号：
科室：病区：床号：
诊疗：
拟治疗方案：
风险见告部分：
患者因吞咽障碍或许各样原因引起不能进食、水或许进食量过少，不能知足机体需
要，或许进行胃肠道的治疗，或进行洗胃以除去毒素，或许进行胃肠减压以除去胃肠内
积气、积液，需放置胃肠管，但本项操作存在风险，特此郑重向患者或家眷见告，放置
胃管操作中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、一次放置胃管不可功，需反复放置，可能损伤鼻咽、食管粘膜。
2、误入气管或诱发窒息。
3、鼻、食管、胃粘膜腐败、出血。
4、中耳炎。
5、过分呕吐。
6、环杓关节脱位。
7、可能诱发或加重心脏病或高血压。
8、胃管过敏，胶布过敏。
9、在保存胃管过程中，可能会发生胃管阻塞，或致使食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、
出血。
10、其余可能出现的情况。
如不进行操作，患者可能面临的风险是：
医师签名：日期：年月日
操作志愿申请及授权委托部分：
经过医师的详尽见告，我已充分认识病情、施行操作的原因及其必要性和上述风险，
并理解这是当前医学上难以防备的风险。经仔细考虑，我同意接受此项操作，并有充分
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