姓名：性别：年龄：住院号：
科室：病区：床号：
诊断：
拟治疗方案：
风险见告部分：
患者因吞咽阻碍也许各种原由惹起不可以进食、水也许进食量过少，不可以满足机体需
要，也许进行胃肠
姓名：性别：年龄：住院号：
科室：病区：床号：
诊断：
拟治疗方案：
风险见告部分：
患者因吞咽阻碍也许各种原由惹起不可以进食、水也许进食量过少，不可以满足机体需
要，也许进行胃肠道的治疗，或进行洗胃以除掉毒素，也许进行胃肠减压以除掉胃肠内
积气、积液，需搁置胃肠管，但本项操作存在风险，特此郑重向患者或家属见告，搁置
胃管操作中可能发生的不测状况和并发症，包含但不限于：
1、一次搁置胃管不行功，需频频搁置，可能损害鼻咽、食管粘膜。
2、误入气管或引发窒息。
3、鼻、食管、胃粘膜腐败、出血。
4、中耳炎。
5、过分呕吐。
6、环杓关节脱位。
7、可能引发或加重心脏病或高血压。
8、胃管过敏，胶布过敏。
9、在保留胃管过程中，可能会发生胃管堵塞，或以致食管、胃粘膜慢性炎症或溃疡、
出血。
10、其他可能出现的状况。
如不进行操作，患者可能面对的风险是：
医师署名：日期：年代日
操作志愿申请及受权拜托部分：
经过医师的详细见告，我已充分认识病情、实行操作的原由及其必需性和上述风险，
并理解这是目前医学上难以防范的风险。经认真考虑，我赞同接受此项操作，并有充分
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