二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章).doc

二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表
（第一章）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
事业项目。（党办、医务科）
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（达标办、院办、医务科、财务科）
（4）其他项目。（院办）
（《职工手册》）等相关材料；
（见制度汇编）；
。
【B】符合“C”，并
，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（达标办）
、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
；
。
【A】符合“B”，并
。（院办、达标办）
。（院办）
（体现基本药物、取消药品加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办）
。（院办，应有总结报告）
，实施住院医师规范化培训工作。

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
医务科负总责
【C】
。
，定期评估总结。（医务科）
；
；
。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。（医务科）
定期征求培训对象的意见记录。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。（医务科）
本院非规培基地，征求的意见只能向上级反映。如分析报告
、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
医务科、质控办负总责
【C】
《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（质管办）
，结合本院实际，制定实施方案。（医务科）
、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）
、单病种实施方案；
、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（有相关工作实施方案）。
注意修订的及时性。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部）
监管部门、人员名单，职责及监管记录及改进成效。
【A】符合“B”，并
、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（外一、外二、内儿、妇产科）
、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）
、单病种管理。（信息科）
；
；
（路径、单病种）。
，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
门诊部负总责
【C】
。（门诊部、医务科、护理部）
。（医务科）
。（门诊部、医务科）
—2有调研报告；
。（合二为一）
【B】符合“C”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
缩短患者住院等候时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）
门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊部）
医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（放射科、检验科、功能检查室）
多部门协作工作记录
【A】符合“B”，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势