家医签约协议书.docx

附件2
合同号：
健康档案号：
广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约
服务合同书（免费包和基本包参照样式）
甲方：广州市 区 社区卫生服务中心（站）
责任团队联系人：联系方式：
乙方：固定电话：手机：
家庭住址：
与否参常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次涉 及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供 4次免费空腹血糖检测等。
（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）《国家基本公共卫生服务规 范》规定的其他服务内容。
：（项目范畴附后，由 签约双方协商拟定具体项目）
：签约居民可获得签约医生的联系方 式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指引等征询。
：参照签约居民健康档案、体检成果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。
：签约居民在签约年度内获得一 次签约医生为其制定的健康管理计划与措施，增进健 康。
：通过电话、网络等多种预约方式，为 签约患者提供疾病诊断和健康管理预约服务。
：指引因病情需要的签约居民转到机构 内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑 难杂症、需要调节治疗方案或进一步检查的签约病人优 先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针 对性的诊治。
：签约居民可优先参与本机构开展的公 众健康征询、健康知识讲座、中医养生保健和个体化健 康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资 料。
基
本
服
务
包
2
城乡 居民 社会 医疗 保险 参保
人
222
70
20
40
《国家基本公共卫生服务规 范》的内容提供基本公共卫生服务，内容涉及：（1） 为居民建立健康档案，并根据复诊状况，及时更新、补 充相应记录内容。（2）为65岁及以上老年人每年提供 一次涉及常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾 功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检 及中医体质辨识服务。（3）为高血压、糖尿病病人每 年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次涉 及体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 为糖尿病患者每年提供 4次免费空腹血糖检测等。
（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、 产后访视等服务。（5）为0-6岁小朋友提供定期的健 康体检、血常规检测等服务。（6）《国家基本公共卫 生服务规范》规定的其他服务内容。
：（项目范畴附后，由 签约双方协商拟定具体项目）
：签约居民可获得签约医生的联系方 式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗 服务、就医指引等征询。
：参照签约居民健康档案、体检成果 等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因 素、健康状况等评估服务。