门诊病历模板 门诊病历优秀模板.docx

门诊病历模板 门诊病历优秀模板
门诊病历模板
急性上呼吸道感染
主诉喉咙流涕痛3天
目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、．ｎｅｔ喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。

门诊病历模板 门诊病历优秀模板
门诊病历模板
急性上呼吸道感染
主诉喉咙流涕痛3天
目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、．ｎｅｔ喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。
体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸平稳，两侧呼吸活动匀称，左右无声，呼吸无声。心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，全部瓣膜无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。
2上义1
主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天
三天前，现病史患者出现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。心率:85次/分，心律失常，无杂音。
3上义2
他连续三天埋怨他嗓子疼。
三天前，病人出现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。


身体检查的一般状况是37。心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。咽:咽隐窝内没有新的生物。口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3
主诉2天喉痛流涕
两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有治疗。后来，症状渐渐恶化。现在我们来看你。查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4
主诉2天喉痛流涕
目前病史为2天前感冒后，出现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴有轻度咳嗽，自行用药（详细药物不详）无效来诊。
心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。急性上呼吸道感染6例（新生儿）
发烧一小时
家长反映1小时前起先出现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。
体检温度:℃，呼吸:每分钟21次，清爽，精神反应，无发绀凹征，前囟闭合，无凹眼窝，皮肤有弹性，手足口无疱疹。咽部充血，扁桃体I度增大，双肺呼吸音清楚，心率95次/分，节律清楚，无病理性杂音，腹部松软，肝脾少于肋骨，肠鸣正常，腹股沟切除少于肿块，神经系统检查阴性(-)。