病历冠心病.doc

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住
院
病
历
科别：内科
住院号:201
姓名：XXXXX
籍贯：XXXXXX
性别：男
出生：1963年12月13日
年龄：50岁
民族：汉
现无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大体相同。
听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动地址、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。
触诊：，无抬举性搏动、震颤或
心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。
血管
桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
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腹部
视诊：腹部平展，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。
触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、腐败
及分泌物。
脊柱及四肢
脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、
无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。
辅助检查：心电图示：心肌缺血
病例大纲：（专科情况）屡次心悸、胸闷2年，加重一周
诊疗：冠心病
诊疗依据：１．屡次心悸、胸闷2年，加重一周
２．既往冠心病史2年
办理原则：１．扩大冠脉，改进心肌供血
２．保持情绪稳定，支持治疗
３．完善相关检查
医师：
2013-6-7
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首次病程记录
科别：内科住院号：
入院时间：2013年5月15日11时0分
姓名：XXX性别：X年龄：65岁
主诉：屡次心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无显然诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，
确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷
症状，今天为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、
睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年