医院药房调剂工作差错分析(20170712).pptx

医院药房调剂工作过失分析与防范措施

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药品调剂工作的重要性
药品调剂工
作的重要性
医疗纠纷的
原因之一
医疗服务
药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重叠堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。
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由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。
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被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检查。
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注意力不集中
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳。
处理私人事务；
接听联系电话 ；
处理其他工作；
应对病人询问。
顶峰期排队引起的急躁情绪；
疲劳引起的倦怠情绪；
经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；
无理取闹病人引起愤怒情绪；
对自身工作前途的悲观情绪；
将个人的情绪带到工作中等。
调配
被打断
身体原因
情绪原因
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业务技术不熟
业务技术
不熟
服药时
间不对
用药途
径不清
易混淆的
药名造成
处方差错
剂量
不清
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不严格审查处方，见方就发药
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不经医生同意，
随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中，
发药时思想不集中
责任心不强
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方法及管理
一人同时拿多人的药物
一个人的药物被多人拿
新进药品未及时通知
退药过程中出现错误
调剂出现过失
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过失预防
药师
设备
药品
方法及管理
调剂严格执行四查十对制度；
情绪产生波动时及时调整；出现过失立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药平安的责任心
设备出现故障
时及时修理更
换，并有备用
设备。
音似形似一品
多规等药品分
开摆放并贴上
标示警示，拆
零药品后有单
独的存放地点
防止一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；标准退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核
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固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药错误
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建立微信工作群
对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及时准确地提醒到每一个人。
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防止过失对策〔一〕
加强职业道德教育，增强责任感
充分认识到调剂过失给患者造成的危害
积极参加各项业务学习和培训
通过各种形式的继续教育提高业务能力
增强审方水平
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防止过失对策〔三〕
自身心理调节和自我减压
学会自我心理调节，养成乐观积极的态度
平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中
在工作中始终保持轻松愉快的心情
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防止过失对策〔四〕
医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员
合理排班,防止长时间的工作带来的疲劳
组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽
良好的工作习惯
工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论与工作无关的话题
正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂
发药给患者时，大声地叫患者的姓名
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防止过失对策〔五〕
以轻松愉快的心情，
微笑效劳，也可以是
防止过失对策
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防止过失对策〔六〕
整洁有序 杂乱无章
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小 结
1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者致残、致死，导致医患矛盾的增加。
2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格遵守调剂流程，最大限度地减少调剂过失的发生 。
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有一个著名创造者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行平安的法那么，海恩法那么指出：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆〔还没有发生的事情但提前就有预兆〕以及1000起事故隐