下载此文档

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】.docx

文档分类：办公文档 | 页数：约2页举报非法文档有奖

1/2

下载提示

1.该资料是网友上传的，本站提供全文预览，预览什么样，下载就什么样。
2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
3.下载的文档，不会出现我们的网址水印。

同意并开始全文预览

(约 1-6 秒)

1/2 下载此文档

文档列表 文档介绍

长治市潞城区育才小学
【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】
姓名：出生年月：
学校名称：长治市潞城区育才小学班级：
国籍：中国身份证号/护照号：
在学校驻地居住（暂
长治市潞城区育才小学
【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】
姓名：出生年月：
学校名称：长治市潞城区育才小学班级：
国籍：中国身份证号/护照号：
在学校驻地居住（暂住）地点：
户籍地点（派出所）：
电话（自己）：监护人/紧迫联系人电话：
寒假时期可否走开学校驻地：□是□否
目的地：
（若选“否”转至“近14日”项）
交通方式：
返程日期：年月日
返程可否经过湖北：
□是，详尽地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃

□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其余
近14日内有无以下状况：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛□关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
自己抵达学校驻地前14天：
□居住/路子湖北省（特别武汉市）（日期：），或赴湖北省（特别武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（特别武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新式冠状病毒感染的肺炎疑似

/确诊患者（日期：

）
□居住

/路子外处（除湖北省）（日期：

），或赴外处（除湖北省）旅游（日期：

）
□其余特别状况（日期：

）
□无上述情况
自己许诺以上供给的资料真实正确。若有不实自己愿肩负由此引起的全部结果和法律责任。
学生签字:监护人1签字：监护人2签字：
日期：

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】.docx

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】

行踪及健康状况信息登记表

教职员工行踪及健康状况信息登记表 (台账1 )

教师健康状况信息登记表 (台账2)

教职员工行踪及健康状况信息登记表 (台账1 )

【学生】行踪及健康状况信息登记表【台账4】