手术记录缺陷 - 苏州市相城区漕湖人民医院.ppt

病历书写规范第四版和《江苏省医院病历质量缺陷判定标准》的再学习
苏州市吴中人民医院王晓梅
病历书写的基本规则和要求(主要内容摘录)
1、病历应当由蓝黑墨水、碳素墨水书写,建议统一兰墨水书写。需复写的资料可用兰或黑色园珠芼书。同一份病历内应统一用兰墨水和兰色园珠笔书写。
2、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、表述正确、语句简练通顺。出现错字、错句上用双横线标示,不得采用刀括、胶粘、涂黑、剪贴等方法抺去原来的字迹。
3、上级医师修改病历应注明时间。修改签名一律用红笔,修改病历应在72小时内完成。
4、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院后24小时内完成。
其他(略)
友好提醒:
字迹潦草难以辨认、不能通读一重度缺陷
拷贝行为导致的原则性错误或打印的病历
无书写者的手工签名一重度缺陷
病历缺页致病历不完整一重度缺陷
病历丢失,抽查的病历无法提供一重度缺陷
一、一般项目:姓名、性别、年龄(填写实足年龄,不可以“儿”、“成”代替)、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者的关系),入院日期(急危重症患者应注明时、分),记录日期。
二、主诉:
系指促使患者就诊的最主要的原因, 包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者则按发生的先后次序列出、並记录每个症状的持续时间。一般不宜用诊断或检查结果代替症状。但对健康体检发现的疾病及再入院行化疗、介入、放疗、骨折病人取内固定等情况的患者,允许使用疾病名称、诊断性述语、检查结果为主诉。
存在缺陷:
主诉不通顺:写“尿频尿急伴尿痛半天,有发热、血尿”
“腹部胀痛不适加重一周”腹部胀痛时间是多少?是上腹部还是下腹部?
“体检发现右侧胸腹腔积液一天”未将咳嗽2月的主要症状写入。
“又发咳嗽、喘息l0天”未写反复咳喘l0年。
“黑便6小时”未将脐周腹痛写入。
“口服农药约l50mI半小时”无症状。
主诉不完整:无症状无部位且不能导致第一诊断,如车祸致多发伤10小时
现病史:
系指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写)围绕主诉进行描述。内容包括:
●发病情况、主要症状特点、及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
●与本次虽无紧密关系,但确需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一行予以记录。
存在缺陷:
1、“诉前列腺增生症病史数年”“尿潴留发作数次”“数”表达不确切。
2、主诉与现病史不能紧密结合。
3、疾病发展变化过程描述不清:症状时间先后顺序紊乱;起病后病情未记录是持续性还是间隙性发作、是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。