医疗保障局单位部门2021年医疗保障基金日常监管工作方案.pdf

虚拟县医疗保障局 2021 年医疗保障基金日
常监管工作方案
为贯彻落实虚拟县医保基金深度治理专项行动要求，强化
综合治理措施，形成各司其职、各负其责、密切配虚拟县医疗保障局 2021 年医疗保障基金日
常监管工作方案
为贯彻落实虚拟县医保基金深度治理专项行动要求，强化
综合治理措施，形成各司其职、各负其责、密切配合、齐抓共
管的工作格局，加强医保基金监管力度，切实提升我县医疗保
障整体工作水平，同时，紧抓医保扶贫这一主线，为如期打赢
脱贫攻坚战贡献力量。按照“坚持问题导向，补齐工作短板”
的工作思路，结合《虚拟县 2021 年医疗保障基金日常监管工
作要点》要求，特制定本工作实施方案以进一步细化工作举措。
具体内容如下：
一、任务目标
通过开展现场监管，进一步推进我县打击欺诈骗保专项治
理工作，坚决打击医疗保障领域的欺诈骗保行为，严厉惩处违
规违法单位和个人，达到加强医保基金监管、堵塞监管漏洞的
目的，切实维护医保基金安全，维护人民群众切身利益，建立
不敢骗、不能骗、不想骗的“三不”机制。
二、检查内容针对不同监管对象多发、高发违规行为的特点开展现场检
查：
(一)二级公立定点医院：重点查处分解(拆分)手术、诊疗
项目和检验检查项目收费;超标准收费、重复收费、套用项目
收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。
(二)私营定点医院：重点查处通过虚假宣传、以体检等名
义诱导或骗取参保人员住院、挂床住院、轻症入院、虚假住院
的行为;虚构医疗服务、伪造医疗文书票据的行为;采取多记、
串换药品耗材及诊疗项目等手段减免参保人员自付费用的行
为；挂靠医疗证件、无证行医、超范围行医的行为。
(三)定点零售药店：重点查处聚敛盗刷医保卡、套换药品
刷医保卡的行为;诱导参保人员使用医保卡违规购买物品的行
为。
(四)乡镇卫生院：重点查处轻症入院、过度检查、过度医
疗行为;虚假住院、虚假治疗行为;挂床住院、串换药品、串换
耗材及诊疗项目行为。
(五)村级卫生室：重点查处编造虚开门诊处方和登记表，
违规套取使用一般诊疗费和门诊统筹费等行为；同时检查医疗
保障“一站式”信息系统的使用、网络维护、系统操作等情况。
三、检查对象1、定点医疗机构（含公立医院、私营医院和乡镇卫生院）
XXX 家；
2、定点零售药店 XXX 家；
3、村级卫生室 XXX 家。
四、检查时间
2021 年 8-12 月，由各检查小组根据情况自行安排行程。
五、检查分组
1、为切实加强医保基金日常监管工作的组织领导，确保
工作取得成效，经研究，成立医保基金日常监管工作领导小组，
领导小组成员名单如下。
组长：甄生哓苏 县医疗保障局局长
副组长：甄生哓唯