培训住院病案首页填写与质控课件.ppt

住院病案首页填写与质控
宜春市人民医院
卢秋良
主要内容
病案首页的作用及设计思想
病案首页各项目定义及填写要求
病案首页质控
目标
了解病案首页的作用,目前应用概况;
掌握住院病案首页各项信息的定义和填写,尤其是疾病和手术名称的住院病案首页填写与质控
宜春市人民医院
卢秋良
主要内容
病案首页的作用及设计思想
病案首页各项目定义及填写要求
病案首页质控
目标
了解病案首页的作用,目前应用概况;
掌握住院病案首页各项信息的定义和填写,尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择;入院病情、离院方式等重点项目;
掌握病案首页质控的依据、内容、方法等,尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。
首页信息真实准确
第一部分病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况
(一)国家卫计委
(二)江西省卫计委
(三)医院科室个人
二、病案首页的设计思想
◆我国病案首页的演变
1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
2012年使用第三版全国统一病案首页
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)
◆2013年--国家卫计委
3月:《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知》
6月:《关于开展疾病诊断相关分组(DRGs)协作工作的通知》
7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》
9月:《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》
每季:医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报
◆各省市
卫计委医院评审---《医院评审暂行办法》
医院评价内容
周期性评审:卫生行政部门在评审期满时对医院进行
的综合评审(4年,3年--新建、变级别)
(一)书面评价
周期性评审(二)医疗信息统计评价综合评审
≤70%(三)现场评价
(四)社会评价
……
不定期重点检查:卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。≥30%
数据及来源:
基本测评工具:按照《国际疾病分类(ICD-10)》疾病类目分组(DCGs)的方法
三级综合医院绩效评价方案设计
2015年前3季度江西省三级综合医院住院服务绩效评价报告
第一章医院基本情况
一、出院病人情况
二、平均住院日
三、出院病人平均费用
四、出院病人死亡情况
五、医院收治病种
六、医院床位救治病人情况
第二章综合医院绩效评价
一、医疗服务技术难度
二、医疗服务效率
三、医疗质量
四、总绩效得分
五、医疗技术能力全面性
第三章重点疾病和手术情况
一、重点疾病情况
二、重点手术情况
第四章说明
附录一:三级综合医院绩效评价方案
附录二:第3季度低风险组和中低风险组疾
病类目列表及MDC编码表
附录三:第3季度三级综合医院17个重点病种
基本情况统计表
附录四:第3季度三级综合医院43个重点手术
基本情况统计表
附录五:第3季度三级综合医院医疗信息统
计赋分结果
一年前
现在
数据上报
不到20%
100%
数据质量
疾病手术编码10多种格式
出现全院无手术或死亡率95%,住院天数2万天等
数据质量合格率95%
数据利用
数据利用率低
利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评估体系并作为三级综合医院等级评审的信息赋分基础
目前报送情况-三级综合医院
----数据来源于2015年9月省统计信息中心
医院、科室管理
授权管理(手术分级)
绩效考核:质(RBRVS、CMI等)+量(出院人数、手术台次….)
医保付费
医教研
…..
三、医院、科室、个人
检索查询:高效再利用病案资源的基础(医方、患方)
医疗统计:最基础的数据来源
医疗服务:
临床研究:
医院管理:决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
质量评价、分级授权、人力资源…….
医疗付款:医保、商保、单病种、DRGs…..
法律书证;医疗纠纷、生死、伤残….
…….
住院病案首页作用
依据支撑:科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,
医疗服务质量管理与控制,付费方式改革…..
病历首页
医院+科室+个人--名片
二、病案首页的设计思想
可及性:每一项应考虑是否易于采集。
科学性:每一项目的制定应该有明确的意义
(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)。
客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。
减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
第二部分
卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求
二、各项定义及填写要求
依据:
1.《卫生部关于修订住院病案首