2018等级医院评审标准(护理部分).docx

第五章护理管理与质量连续改进
5-1护理垂直管理系统
项目
基本要求
5-1-1院领导
5-1-1-1有在院长
履行对护理工
(或副院长)领导
作领导责任,医
下的护理组织管理
院建立垂直管理
系统,对护理工作
系统第五章护理管理与质量连续改进
5-1护理垂直管理系统
项目
基本要求
5-1-1院领导
5-1-1-1有在院长
履行对护理工
(或副院长)领导
作领导责任,医
下的护理组织管理
院建立垂直管理
系统,对护理工作
系统,对护理工
推行目标管理。
作推行目标管
理。

主要内容和评审重点
各项指标吻合要求:
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理系统,有协调问题的工作体系,如期专题研究护理工作。
、有护理工作中长久规划、年度计划,贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导建议》、省护理事业发展规划的相关要求。
、有举措保障落实护理中长久规划、年度计划,并有总结。
吻合“C”,并:
1、职能部门、科室对护理目标落真相况有看管及监察。

品位
C
B

评审方法
查阅资料(发展规划、协调体系),访谈,现场查察落实
查阅文件、记录及相关资料,访谈相关人员实地查察软硬件设施

评档标准
任何一项指标未达到,不得“C”
分,未达到不得
分
2
、护理目标管理有信息化支持。
吻合“B”,并:
1
、连续改进有收效,护理管理系统有效运转,
护理规划与计划有效落实。
5-1-2护理管
5-1-2-1三级护理
各项指标吻合要求:

A

查阅资料,现场查察,访谈

分,未达到不得
分
分,未达到不得
分
理队伍素质能
管理人员达到任
1
、护理部主任、科护士长具备本科以上学历,副高以上职称。
力过硬,业务水
职要求,具备较高
平较高,接受过
的业务水平,并定
2
、护士长具备本科以上学历,中级以上职称,从事本专科3年以上工作经历。
较为系统的管理
期参加管理相关
吻合“C”,并:
知识培训。
知识培训。
、科护士长、护士长获得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
、特别部门(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)护士长经过系统的专科培训。
吻合“B”,并:
1、护理管理人员管理知识不停更新,每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次,适应岗位发展需求。
5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标吻合要求:

C
B
A
C

查阅原始资料、台账,并现任何一项指标未
场查察落真相况。达到,不得“C”
查阅资料、实地查察
2
分,未达到不得
分
3
分,未达到不得
分
查阅资料(护士长及以上人员
培训记录)、实
5
地查察
分,未达到不得
分
查阅资料、现场查察执
任何一项指标未达
到,不
精选文档
律法规、行业指律法规、行业指南、
南、标准,拟定标准,拟定并落实护
护理制度、老例和理制度、老例和操作
操作规程规程。
5-2护理人力资源管理
项目基本要求
5-2-1推行护理5-2-1-1对护理人
人员分层级管员推行分层级管
理。理,明确并落实岗
位设置、岗位职责、
工作标准和岗位技术
能力要求。各层级护
理人员比率组成合
理。
5-2-2护理人5-2-2-1对护理人
力资源推行弹力资源推行动向调

、依据法律法规、行业指南、标准,拟定护理制度、老例和操作规程等,建立护理制度、老例、操作规程,如期校正。
、对相关人员有护理制度、老例、操作规程等方面的培训、核查。
、落实护理制度、老例及操作规范。
吻合“C”,并:
、科室对护理制度、护理老例、操作规程的落真相况有自查、解析、整顿,举措落实有效。
、职能部门对护理制度、护理老例、操作规程的落真相况有检查与监察,举措落实到位。
吻合“B”,并:
、连续改进有收效,各项护理制度、老例、操作规范落实到位。
主要内容和评审重点
各项指标吻合要求:
1、医院有护理岗位管理制度,护理岗位吻合《医院护理岗位设置名录(2013版)》,明确岗位职责和工作标准。
、推行护理人员分层管理,明确各层级岗位技术能力要乞降培育方案,有一致的护理人员分级管理档案。
、各级各种护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
、建立并严格履行各层级护理人员晋级核查制度,能进能出。
吻合“C”,并:
、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与看管。吻合“B”,并:
1、连续改进有收效,N1:N2:N3:N4级护理人员比率组成合理,护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。
各项指标吻合要求:
、各护理单元护