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编号【,,,,,】
中学生健康体检表
学号 学校 班级
姓名 性别 年纪 监护人
照
片
既往学生健康体检表格范例范例范例模板范例范例
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编号【,,,,,】
中学生健康体检表
学号 学校 班级
姓名 性别 年纪 监护人
照
片
既往病史(此栏由班主任照实填写)
病史标记□(1无,0有)
裸眼
右□.□,,,,,,
左□.□
眼
视力
科
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
血压
内
心
□(1正常,2其余)
肺
□(1正常,2其余)
科
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其余)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其
它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
发育
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其余)
状况
脊柱
□(1正常,2其余)
颈部
□(1正常,2其余)
四肢
泌尿
□(1正常,2其余)
骨科
□(1正常,2其余)
外
普外
□(1正常,3其余)
淋奉承
皮肤
皮肤
□(1正常,2其余)
其余
科
耳鼻
听力
左耳□(1正常,2其余)
右耳□(1正常,2其余)
检查
嗅觉
□(1正常,2愚钝)
其余
唇腭
□(1正常,2其余)
能否口吃□(1否,2是)
检查者:
口腔
科
牙齿
齿缺失(,+,)□(1正常,
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