中医住院病案首页数据填写质量规范.doc

中医住院病案首页数据填写质量规范
(暂行)
第一章基本要求
第一条为增强中医住院病案首页管理,提升中医病案
信息质量,保障医疗安全,依照《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等有
中医住院病案首页数据填写质量规范
(暂行)
第一章基本要求
第一条为增强中医住院病案首页管理,提升中医病案
信息质量,保障医疗安全,依照《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等有关法律法例和规范,拟订本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院时期有关信息精华汇总在特定的表格中,形成的病例数据纲要。中医住院病案首页包含患者基本信息、住院过程信息、诊断信息、花费信息。
第三条中医住院病案首页填写应该客观、真切、实时、规范,项目填写完好,正确反应住院时期中医诊断信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应该使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依照应在病历中可追忆。
第六条门(急)诊诊断指患者住院的原由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名组成,西医
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等因素构
成。
中医病证诊断编码应该一致使用《中医病证分类与代
码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应该
统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用
ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断有关分组(DRGs)展开医院
绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版
ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应该成立中医病案质量管理与控制工
作制度,保证中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范
第九条住院时间是指患者实质入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或停止治疗走开病房的时间,此中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应该精准到分钟。
第十条治疗类型是指患者住院时期接受治疗的类型,中医治疗是指针对中医主病主证采纳以中医药(含民族医
药)为主进行的治疗;中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采纳中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗是指针对西医诊断实行的现代医学治疗。
实行中医临床路径是指住院病人在院时期实行了中医临床路径。
使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以
上药监部门同意而配制、自用的固定处方制剂,包含本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监察管理局同意的外院调剂使用的中药制剂进行治疗,医嘱单中应有记录。
使用中医诊断设施是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设施、用具、资料及其余物件(含民族医诊断设施)进行治疗,医嘱单中应有记录。
使用中医诊断技术是指对住院病人使用以中医理论为指导,能发挥中医药特点优势的临床适用技术。使用中医诊断技术应该切合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊断技术目录》有关项目。
辨证施护是指对住院病人依据临床辨证的结果,针对某种(类)疾病、证候(体征)在临床护理中的突出问题,采纳相应的中医护理举措。
第十一条出院