六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室:
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
病情摘要:
目前诊断:
由于以下原因:;口2,患者病情需要,拟邀请 医院 专科
专家进行远程会诊。 _
以便于:口明确诊断;口六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室:
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
病情摘要:
目前诊断:
由于以下原因:;口2,患者病情需要,拟邀请 医院 专科
专家进行远程会诊。 _
以便于:口明确诊断;口指导治疗;□其他
。本次会诊后所确定的诊断、治疗(或手术)方案,不一定能达到预想的效果,甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。
上述情况,经治医师已讲明。患者(或委托人)经慎重考虑后表示充分理解,同意邀请远程会诊并签字,自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力,积极予以诊断及治疗。
(备注:本知情同意书一式两份,一份归入病历,一份送远程会诊中心备案)。
患者(或委托人)签名: 与患者关系:
经治医师签名:
科室意见: 科主任签名:
远程医疗中心意见:
年月日
拟请会诊医院: 拟请会诊专科:
患者信息:姓名 性别 年龄
族别 职业 住院号
一、病史摘要(包括主诉、现病史「既往史和体征):
二辅助检查:三治疗方案:
、目前诊断:五、会诊目的:
申请科室: 联系人: 联系方式:
科主任意见: 医务处意见:
申请时间:年月曰时
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