远程会诊知情同意书及申请单.doc

精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除
【精品文档】第 1 页
六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病情摘要：
目前诊断：
由于以下原因：□ ；□ ，拟邀请 医院 专科 专家进行远程会诊。
以便于：□明确诊断； □指导治疗； □其他________________________________。本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。
上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远程会诊中心备案）。
患者（或委托人）签名： 与患者关系：
经治医师签名：
科室意见： 科主任签名：
远程医疗中心意见：
年 月 日
精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除
【精品文档】第 2 页
六盘水市人民医院远程医疗会诊申请单
拟请会诊医院： 拟请会诊专科：
患者信息：姓名 性别 年 龄
族别 职业 住院号
一、病史摘要（包括主诉、现病史、既往史和体征）：
二、辅助检查：
三、治疗方案：
目前诊断：
会诊目的：
申请科室： 联系人： 联系方式：
科主任意见： 医务处意见：
申请时间： 年 月 日 时