大丰市社会保障卡信息采集表
申请人信息
姓名
性别
男
女
身份证号码
手机号码
常住地址
省(区、市) 市县(区)
街道(乡镇) 社区(村)
未成年或无民事行为能力的申请人,请代理人协助填写申请人信息后填写代理人信息。
代理人信息
姓名
与申请人关系
身份证号码
手机号码
请使用黑色钢笔或签字笔填写采集表内容,确保字迹工整。
、有效,如有伪造、欺诈,自愿承担法律责任。
申请人(代理人)签字:
填表日期: 年月日
经办单位(盖章):
明:填写常住地址,必须填写到具体门牌号;如申请人没有手机号码的,可填写直系亲属、邻居手机号码。
居民身份证粘贴处
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