康复科病历书写规范.ppt

康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科
李超
8/14/2017
病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
8/14/2017
重要性
档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;
管理:便于考核、评价。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
8/14/2017
规范化病历
粗化:把康复科作为一个专科进行规范;
细化:根据不同专业组的特点进行规范;
神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤
骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)
老年性/慢性病:涉及多个系统
8/14/2017
困难之处
临床医学:
成熟;
分科细,每个系统都有相应的规范要求;
康复医学:
大科设置,相对专业组;
涉及面广,全科性质;
规范化?
8/14/2017
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;
但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。
8/14/2017
康复科病历书写基本规范要求
8/14/2017
入院记录
由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;
应简明扼要,重点突出。
8/14/2017
主诉:
系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。
功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间
8/14/2017
现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:
引起主要功能障碍的疾病的发病情况;
主要功能障碍的特点及其发展变化情况;
与疾病相关的主要并发症;
发病后临床诊疗经过及结果;
康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果;
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;
患者就诊目的;
睡眠、饮食等一般情况的变化;
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。