手术麻醉协议合同协议书书方案.docx

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手术麻醉协议合同协议书书方案
3
********医院
麻醉同意协议书
科别:病案号:
姓名:性别:年龄:病室:床号:
术前主要诊断及合并症诊断:
拟行术式:
拟行麻醉:预定手术日期:年月日
手术麻醉过程可能发生的麻醉意外及并发症
病人对麻醉药的特异反应和过敏(或高原)反应,可导致病人发生休克,急性肝肾功能衰竭,甚至心跳停止。
麻醉药可引起支气管痉挛,呼吸恢复延迟,心脑血管意外等。
麻醉可引起恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感,导致长时间无呼吸等。
硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉,呼吸心跳停止、硬膜外腔血肿、截瘫、一过性或永久性下肢神经异常感觉等。
器官插管可损伤牙齿,有的可发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息、喉头水肿、声门损伤等。
手术中输血,输液可能发生的过敏反应,可导致死亡。
有伴随疾患或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症,麻醉危险性增大(依伴随疾患的不同,另行交代可能发生的问题)。
3
急诊术危险性高于择期手术麻醉,故死亡率均较高,如:饱腹病人易发生呕吐、反流物误吸入器官导致窒息死亡。
硬膜外效果欠佳,改用其他麻醉方法。
医保、离休病人术中可能使用乙用类及自费类药品。
其他:
说明:以上情况严重时均可死亡,由于病情需要必须手术治疗,挽救生命。对上述意外死亡和并发症等情况,麻醉医师将本着救死扶伤的精神积极救治,但不能绝对避免,一旦出现上述情况,家属应予以理解并承担起后果。麻醉医师逐条向您告知,请慎重考虑,如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字:与患者的关系:
主要负责人签字:麻醉医师签字:
麻醉前签字时间年月日
注:①特殊情况下请值班院长签字。②择期手术病人,应提前一天向家属作术前
交代。③特殊情况由科室主任或家属共同商议。
医疗表格统一编号