石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表.doc

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石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
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石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
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石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院
信息登记表
姓名
性别
年龄
卡号
所在学校名称
家庭所在地
教学实习所在地
异地住院原因
1、寒假;2暑假;3、教学实习;4、休学;5、其他法定假日。
石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
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石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
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(打“√”)
就医
医疗
机构
名称
级别
地址
是否当地医疗保险定点
当地医疗
保险经办
机构审
该同学所就医的医院属于当地医保定点医疗机构:是否;属于级医院
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石家庄市医疗保险大学生异地住院信息表
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核意见
年月日(签章)
所在学校
审核意见
该同学异地住院原因:
1、寒假;2暑假;3、教学实习;4、休学;5、其他法定假日。
经办人:年月日(签章)
说明:该表供大学生异地住院时使用,作为报销医疗费的依据。