委托单位
合同编号
( )HYW-
送样提示:
◆委托单要签字盖章;
◆生产单位涉及第三方的需要提供生产单位委托送样证明;
◆如有微生物检测,请加送一份单独包装的样品;
◆奶粉、面米食品等标准中要求微生物出五个数据的,请提供五份独立包装样品;
◆产品标准中有涉及类别、型号、等级等必须填写,否则将影响检测周期。
收样日期
地址
检验性质
□委托检验□委托测试
完成日期
邮编
报告份数
份
受理人员
电话
试毕样品处理
□报损□取回
受理日期
传真
报告交付方式
□自取□快递
评审人员
联系人
手机
评审日期
工作
令号
样品名称
商标
型号/
规格
等级
样品
数量
生产日期
生产单位
检验依据
检验项目
备注
样品描述
费用
说明:(□由本院选定合适标准,□同意本院采用确定的非标准方法或偏离方法)。
(分包项目需委托方同意并注明)。
(描述样品保存条件及状态)。
委托方承诺:我方保证提供的所有相关信息、资料和实物的真实性、合法性,如有虚假承担所有责任。
委托方代表签名(盖章):
编号: HY-SJ-020-2012/A
填表说明:,随样品送至:福建省福州市杨桥西路山头角121号,350002;福建省产品质量检验研究院食品所业务受理室收,
:(0591)83722786 83721570 83762011 83762013;传真:(0591)83710692;
, : 请表下载
5. 以上内容请客户认真填写,客户认为不需要的信息可以划“/”,检验报告签发后将不能更改。
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