1、《危险化学品经营许可证申请书》.doc

附件1
危险化学品经营许可证
申请书
□初次申请√延期申请□重新办理
申请企业
经办人
联系电话
通讯地址
填写日期年月日
表一企业基本情况
企业名称
注册地址
企业类型
营业执照编号
联系电话
邮政编码
原经营许可证(延期申请)
主要
负责人
从业人员数量
安全管理人员数量
经营场所
地址
产权
自有□租赁□
现场是否有
危险化学品储存
是□
否□
储存场所
地址
产权
自有□租赁□
占地面积
(平方米)
重大
危险源
是□否□
经营类型
剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□
一般危化品经营□加油站□加油点□
成品油贸易□有储存经营□无储存经营□
仓储经营□分装、充装或混配后经营□
长输管道输送并经营□
表三申请经营危险化学品范围
经营一般危险化学品
品名
危险性类别
是否
储存
最大储
存量(吨)
申请经营方式
批发(租用储存设施)□批发(自有储存设施)□
批发(不带储存设施)□零售(除加油站)□
经营企业意见
主要负责人签字: (经营单位盖章)
年月日
表四危险化学品贮罐区基本情况登记表
贮罐区
名称
在厂区的位置
所处环境
功能区
贮罐区
面积(m2)
贮罐数(个)
两罐间最小
间距(m)
有无防护堤
防护堤内
面积(m2)
有无消防通道
贮
罐
序号
容积(m3)
贮存物质
最大贮量(t)
物质
状态
进出料方式
投用
时间
危险化学品重大危险源基本情况
重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源各子单元名称
主要安全监测监控措施
表五危险化学品仓库区基本情况登记表
仓库区
名称
在厂区的位置
所处环境功能区
库区面积(m2)
库房数(个)
相邻库房最小间距(m)
库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性类别
贮存物质
最大贮量(t)
物质
状态
投用
时间
危险化学品重大危险源基本情况
重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源各子单元名称
主要安全监测监控措施