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定点机构申请审批表
残疾人事业专项彩票公益金智力残疾儿童康复救助项目康复训练定点机构申请与审批表
(定点委托方式用表)
机构名称
驻马店魏道德骨科医院
机构地址
驻马店市文明路北段45号
邮政
编码
463000
法定代表人
魏道德
联系
电话
上级主管部门
驻马店市
卫生局
成立时间
1993年
机构登记证号码
3173456—3
机构性质
□公办(□残联□卫生□教育□民政□其他)
□民办公助(□残联□卫生□教育□民政□其他)
□民办□其他
机构资质
□医疗□教育□其他
儿童收训能力
年收训智力残疾儿童名;其中,日间训练名,寄宿名
其他
专业人员情况
教师名,康复治疗师名,其他
既往开展的康复训练服务内容
□康复咨询□智力和社会适应评估□心理教育测评□家长培训
□制定和实施个别化康复训练计划
□运动、感知、认知、语言、生活自理和社会适应能力训练
□游戏治疗□音乐治疗□积极行为支持其他
社区培训指导
年培训家长/亲友名,社区康复人员名,其他
机构申请
机构负责人
机构签章
年月日
上级主管部门审核意见
审核人
签章
年月日
当地残联审核意见
审核人
签章
年月日
省残联审核意见:
审核人
签章
年月日
注:该审批表报中国残联社会服务指导中心备案
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