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拒绝或放弃医学辅助检查见告书
患者姓名:李存秀性别:男年龄:54岁病历号:132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
依照患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受医学辅助检查,但是患者现在拒绝也许放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目:
腹部CT、腰椎核磁
特此见告可能出现的结果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真商酌后
决定。拒绝或放弃医学辅助检查,为今后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈也许
使患者丧失最正确治疗机会,也有可能促进也许以致患者死亡;拒绝或放弃医学辅助检查,有可能
增加患者其他不可以猜想的风险及不良结果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人建议:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且拥有完好民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我
的医学服务。医护人员已经向我讲解了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已
将拒绝也许放弃医学辅助检查的风险及结果向我作了详细的见告。我依旧坚持拒绝或放弃医学辅
助检查。
我自觉担当拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良结果。我拒绝或放弃医学辅助检查
产生的不良结果与医院及医护人员没关。
患者签字签字日期年代日
若是患者无法签署知情赞成书,请其授权的家属在此签字:
患者授权家属签字与患者关系签字日期年代日医护人员陈述:
我已经将患者连续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝也许放弃医学辅助检查的
风险及结果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人见告,并且解答了关于拒绝也许放弃医学辅助检查的相关问题。
医护人员签字签字日期年代日
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