委托检验申请书
编号:AMTJ-JL-22 序号:年号-顺序号
委
托
单
位
填
写
设备名称
安装地点
规格型号
制造编号
制造单位
出厂合格证号
出厂日期
设备数量:
安装单位
安装单位联系人及电话
使用单位
使用单位联系人及电话
本设备已安装完工并自检合格,现委托阿拉善盟特种设备检验所到现场进行安全技术检验,同时向检验机构提交相关的见证材料,并保证所提交资料的真实性。
相关约定
一、检验依据:
二、检验内容:
三、为配合检验机构的检验工作,委托检验单位应提供必要的人员协助和安全环境条件,当现场条件不能满足检验工作需要时,检验人员有权拒绝检验并以书面形式报告所长
四、检验单位负责按安全技术规范或双方约定的检验内容开展检验工作,并保证检验过程客观、公正、准确。
五、检验单位在检验或复检工作结束三十个工作日内出具报告并通知委托单位领取。
六、本委托书一式两份,委托单位和检验单位各存一份。
检验单位填写
一、收费依据:
二、收费金额:大写: 小写:
三、检验时间:初步约定为年月日,若有特殊情况需要变更检验时间时,双方另行约定。
双方签字
其它约定:
委托单位: (章)检验单位: (章)
经办人签字: 经办人签字:
电话: 电话;
签约时间: 年月日
注:委托设备数量一台以上填写附表做为本申请书的附件。附件页数:
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