健康体检表格填写总结规范.docx

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健康体检表填写规范
一、体检时间责任医生
体检时间要求填写详细时间
责任医生要求与随访医生一致
二、症状(咨询的是居民近2周以来的症状体征)
高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、
糖尿病三多一少
三、一般状况
温度正常胰温36-37,
脉率正常60-100,脉搏与心率一致,正常填写范围
60-85
-20次/分,R:P=1:4
血压一般以丈量左手为主,右边一定大于左边
10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时双侧都一定填。脉压差指收
缩压与舒张压之间的差值,正常范围是30-40mmHg。一般大于60mmHg,称为脉压差增大,小于20mmHg称为脉压差减
小。
惹起脉压差过大的常有疾病:

主动脉瓣封闭不全、主
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动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先本性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。比如:老年人因为主动脉及其余大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低,出现纯真性缩短期高血压,舒张压正常,脉压差增大。
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惹起脉压差减小的常有疾病:心包大批积液、缩窄
性心包炎、严重的二尖瓣狭小、主动脉瓣狭小、重度心力弱竭、
末梢循环衰竭、休克以及因为肥胖、血液黏稠度增高或归并糖尿
病、高脂血症等。
正常血压:缩短压<120mmHg和舒张压
<80mmHg
正常高值:缩短压120~139mmHg和舒张压
80~89mmHg
高血压:缩短压≥140mmHg或舒张压
90mmHg
1级高血压(轻度):缩短压140~159mmHg或舒张压90~
99mmHg
2级高血压(中度):缩短压160~179mmHg或舒张压100~
109mmHg
3级高血压(重度):缩短压≥180mmHg或舒张压≥
110mmHg
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纯真缩短期高血压:缩短压≥140mmHg
<90mmHg高血压高血压患者心血管危险分层标准:

和

舒张压
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其余危险要素
血压水平
1级
2级
3级
无其余危险要素
低
中
高
1-2个危险要素
中
中
极高危
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身高、体重、胸围、腰围及臀围要一致切合逻辑,都不保存
小数点,填写时一定四舍五入
,要求电子版与纸质相一
致
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体质指数(公斤体重

/平方米)


=体重(公斤)÷(身高2)米
-

一
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般
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b.

身体过重

25.

0-



轻度增
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加
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肥胖≥
Ⅰ-
中等
,Ⅱ
级
-,Ⅲ
级≥
十分严重
四、生活方式
主要问题:运动时间没有填写,饮食习惯没有勾选,开始
抽烟、喝酒年纪没有填写,喝酒种类没有勾选,对“常常”和“每
天”喝酒者应尽量咨询其均匀日喝酒量;对“有时”喝酒者无需
填写日喝酒量。职业危害要素没有填写
五、脏器功能与查体
、视力
填写时以小数统计,、、
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2、心率
如当日体检时做心电图,就以心电图上为准,如没有做那填写时
要与R、P保持逻辑
3、足背动脉是双侧对称,特别注意糖尿病病人
4、口腔-齿列注意老年人的
5、辅查一定与化验单调致
6、中医体质辨别
老年人无既往无病史选择平易质
高血压一般为阴虚质
糖尿病一般为阳虚质
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高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个,只选一项
六、现存主要健康问题
高血压者在血管疾病的其余这一栏填写高血压
糖尿病在其余系统填写糖尿病
七、主要用药状况
填化学名或通用名
高血压一般用法为口服×次/日,用量×mg,用药时间
详细到年或月
糖尿病一般为皮下注射×次/日,用量×mg,用药时间
详细到年或月
服药允从性要与随访表上一致
八、健康评论
只需体检结果有异样的都要写出
高血压要填写I级II级高血压,糖尿病一般是2型也可
以直接写2型
心脏不好的选最严重的填写
肝肾功血脂胆固醇等辅查异样也要填写
体质指数异样者也要填写
如1无异样2异样III级高血压、2型糖尿病、房颤、体质指数异样有异样
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九、健康指导
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注意首尾响应,注意体质指数异样一定填写在其余这一栏,
并注明目标减到多少斤
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