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姓名:;身份证号:;准考证号:
天数
日期
A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病症
B、是否与新冠阳性感染者、疑似病例及上述人员密切接触者有密切接触史
C、是否有国(境)外旅居史
D、是否有中高风险区旅居史
E、是否有低风险区(中、高风险区所在县<市、区、旗,直辖市的乡镇、街道)的其他地区)旅居史且完成“三天两检”
F、有国(境)夕卜、低中高风险区旅居史的,是否完成集中隔离、居家医学观察或健康监测
第1天
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第2天
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第3天
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第4天
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第5天
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第6天
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第7天
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第8天
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第9天
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第10天
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从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式(车次)、居住宾馆,请在右侧栏详细描述。
(无此类情况请填“无”)
考生承诺
本人承诺:以上所填内容真实、准确、完整,如隐瞒、漏报情况造成危及公共平安后果,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处分法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处分和制裁。
下载打印后,本人签字,带至考场。签字:
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