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科别:
时间: 至
南阳市肿瘤医院
登记总人数
本市内人数
本市外人数
外省/市人数
查出传染病
病种 种
查出传染病数
漏/迟报传染病数报告传染病
数量及日期人
报卡者
自查者
自查日期
人
人
人
人
人
人
.
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就诊
患儿家
性
年
职业
发病
初复
主要症状
初步诊断
处
接诊
疫情
阳性
备
日期
姓名
别
龄
家庭住址(电话)
诊诊
理
报告
反馈
注
长姓名
日期
医生
.
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南阳市肿瘤医院门诊日志登记表
1、儿童就诊写出家长姓名, 2、初复诊请打“√”
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