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门诊日志登记簿
科 别:
登记总人数 人
本市内人数 人
本市外人数 人
时 间: 至
外省 / 市人数 人
查出传染病
病种 种
查出传染病数 人
漏/ 迟报传染病数 人
报告传染病
数量及日期 人
报卡者 南 阳 市 肿 瘤 医 院
自查者
自查日期
.
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就诊
日期
姓 名
患儿家
长姓名
性
别
年
龄
职业 家 庭 住 址(电话)
发病
日期
初
诊
复
诊
主 要 症 状 初步 诊断 处 理
接诊
医生
疫情
报告
阳性
反馈
备
注
.
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南阳市肿瘤医院门诊日志登记表
1、儿童就诊写出家长姓名, 2、初复诊请打“√”
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