二甲 评审.ppt

医疗质量管理
主讲人: 张凤林
2011年医院等级评审(价)培训班课件
内容提纲
一、医疗质量与安全管理核心制度
二、住院诊疗管理
三、病案管理
四、病人病情评估
五、手术治疗管理
六、麻醉与镇痛治疗管理
一、医疗质量与安全管理核心制度
认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。(15分)
【解读】:诊疗计划具体、新增有创操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录、麻醉同意书、病危通知书,删除一般患者护理记录,打印病历及时输出、手写签名。
检查内容和方法:查医务科和临
床科室核心制度落实情况。
A:检查医务科:医疗核心制度
应装订成册备用;工作计划、
工作总结、检查考核记录、
处罚记录应包含核心制度的
内容。
B: 检查临床科室:医疗核心制
度应装订成册备用;询问医
务人员是否了解核心制度内
容;查在、出院病历和各种
记录,看相关内容是否落实。
二、住院诊疗管理

的诊疗计划,并落实实施。
由上级医师负责评价与核准
住院诊疗(检查、药物治疗、
手术/介入治疗等)计划/方
案的适宜性,并记入病历。
(16分)
【解读】:《病历书写基本
规范》规定诊疗计划要在首
次病程中体现,要提出具体
的检查及治疗措施安排。
检查内容和方法:查临床
科室病历的诊疗计划
A:首次病程中对患者制定诊疗(检查和治疗)计
划,并由主治医师在48小时内予以审定。
B:诊疗计划执行过程中变更要有分析记录。
C:手术/介入治疗前上级医师要审定术前检查是否全面,手术/介入方案是否正确,病历中是否记录全面。
二、住院诊疗管理
;应用临床路径规范临床诊疗行为;实施单病种质量指标管理,监控临床诊疗质
量。(11分)
【解读】:中华医学会主编《临床诊疗指南》和《临
床技术操作规范》;公立医院改革要求三级医院必须开展临床路径和单病种管理。
检查内容和方法:查医务科
文件、记录和临床病历
A:查病历,看诊断和治疗是
否符合诊疗规范;
B:查病历,是否开展临床路
径,开展临床路径是否符
合规范;
C:查医务科是否进行单病种
管理和质量分析。
D:医务科是否每季度进行病
历质量检查和汇总分析(
查检查记录和总结报告)。
二、住院诊疗管理
3. 为出院病人提供
较详细的出院医
嘱和康复指导意
见。(4分)
【解读】:
检查内容和方法:查出院病历
出院医嘱。
A: 查出院病历的出院记录,出
院医嘱中是否记录病人出院
后治疗原则(具体用药物、
饮食、康复训练计划、随访
时间,及其他注意事项)。
B:对特定病人随访记录要完整
(如肿瘤病人的随访时间、
随访项目、用药监测指导情
况等)。
三、病案管理
《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》。(3分)
【解读】:
检查内容和方法:查医务科和病案
室病历质量管理。
A:病案室人员设置,是否有专人负
责病案管理工作。
B:查医务科和病案室的病案管理制
度是否健全,是否有保障病案资
料真实、安全及完整性的相应措
施。
C:查医务科病历质量控制与评小组
名单,每季度是否有病历质量检
查和评价记录。
D:病历评价结果应计入医师资格、
能力评价档案(医师考核档案)。