EMR功能说明.docx

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第一节设计思想与系统架构
设计思想
电子病历系统的建立和完善,将医院带入全的数字化医院时代:医院的治理、决策、医疗科研、医疗效劳等将有全面的数据支持;更好的制定实施各种标准操作规程〔SOP〕,实现医院治理决策的数字化和制度化、医疗效劳的标准化、以及组织全院进展科研攻关、对大局部疾病进展标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为根底、以病人信息为中心的高度集成化的一代医院信息治理系统,支持影象存档与通信系统〔PACS〕、远程医疗、预约效劳、医疗保险、信息公布、电子商务、社区医疗效劳等功能。我公司将与医院建立长期友好的严密合作的伙伴关系,为医院在医疗、治理及科研方面实现的腾飞效劳;为医院院成为代表我的当代医院治理系统的一面旗帜服。
成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的力量:治理和掌握病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些贵重的信息资源充分利用起来。具有如此力量的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增加效劳力量而具有无比强大的竞争力。
医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院治理等方面供给主动、便利快捷和高效的数据效劳,包括各种疾病数据检索与分析、智能学问库、医疗数/质量统计、医疗评价、安康评估、经济统计分析等等。
该系统的建设的将可以有效到达以下目标:
优化医院的治理模式,以数字化治理、信息化治理为核心,形成先进的医院治理理论和医院治理模式。
建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地效劳于病人和医护人员。
建立医院的办公自动化系统。
建立高度信息化的医疗争论与教学系统。
建立完善的医学沟通体系,通过现代的通讯、信息手段,到达随心所欲的医学沟通,可极大地推动医学的进展。
建立全面的信息化的医学询问系统、安康询问系统。
通过信息技术、现代化的设备,供给众多的特别效劳。如:远程医疗效劳,远程医疗监控等。
进展智能化争论,供给医疗的智能化效劳。
制定及完善医药信息学标准。
总的来说,医院建设构造化电子病历系统,将在如上应用层面上发挥作用。
系统架构
整套产品建立在病人信息这条主线上,利用本身所具备的强大的医学术语库,可自由扩展出各类医疗记录子系统,如已内置的住院病历采集子系统、病程记录采集子系统、手术记录子系统、护理记录子系统等等,同时,也可便利地扩展出其他医疗记录采集子系统;同时,利用其接口标准,可以便利地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进展数据交换与数据采集,从而到达以病人信息为中心的中心数据采集的目的。
其次节系统特点
构造化程度高:系统供给大量的构造化程序相当高的模板,并支持用户自建构造化医疗文件模板,系统支持病人全部临床信息构造化存储,同时支持自然语言描述性输入;
实现临床科研一体化的构造化电子病历,即满足临床,又效劳于科研;
类似WORD动能的构造化书写器,既可以做到构造化,又可以随便敏捷地编辑描述性语言;
整个病历在设计上由根本单元〔临床术语磁条〕、复合单元〔术语集〕、数据模板〔构造
化模板块〕、界面模板〔大模板〕组成,以其敏捷的组织方式应对变化多样的临床书写要求;
病历三级质量掌握体系,包括提示、监视、考核、修改痕迹跟踪等一列掌握功能,保障
HIS系统
病人注册
〔入院登记〕
首次病程
住院病历
日常记录
了医院病案的高标准、高质量;
承受完善的安全和认证机制,保障数据的安全和患者隐私权;
扩展性强,能够适合将来进展的需要。
系统承受C/S模式,提高系统的应用响应速度;
第三节系统工作流程及组成
系统简要工作流程
病程记录
医嘱处理
试验室检验
全程医疗质量掌握
PACS影像
护理处理
RIS报告
会诊记录
手术记录
其他医疗记录
病案首页
出院小结
提交病案
数据检索效劳
其次章主要功能模块介绍
EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统,立足临床应用,面对为医疗科研供给标准化的、构造化的临床数据支持。
第一节病人自动接收
当病人入院后,HIS系统先进展入院收治,依据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中,医生登陆电子病历系统可以直接看到该病人。
其次节病案首页治理
首页是病案信息的摘要与汇总,通过对首页的自动生成与维护,为最终与特地的病案统计系统进展数据互通供给最准确与原始的数据。
病人根本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页;
可以把入院记录中填写的病人根本信息导入到病案首页中;
支持首页数据编辑;
首页输出符合病历治理标准;
首页提交后可自动发送到病案室,病案室人员可以审核或退回首页;
第三节住院病历治理
住院病历中,含有病人的大量的有用的临床信息,EMR系统对此问题供给了较好的解决方案,既可对临床信息进展高度构造化处理,又满足实际临床中的操作上与输出上的要求,承受特地开发的病历编辑器,即可处理自然描述语言的输出,又供给了大量的构造化病历模板,针对病历模板,又供给了大量的针对病历具体局部的构造化模板。
类似WORD的病历编辑界面,用户书写时直观便利;
系统内置特地为有需要的特色专科病历的设计工具,可以便利地为用户定制各类特
色专科病历模板;
供给包含呈现样式的病历记录录入编辑和保存功能;供给所见即所得的病历记录录入编辑功能
供给在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进展编辑的功能
全构造化存储,病历中的全部构造化信息,均承受构造化技术处理,分别存储到数据库中,可供医学科研进展数据检索效劳;
输入方式多:支持直接文字输入,同时支持多种选择性输入,如单项选择菜单、多
项选择菜单的输入,同时还支持构造化模板嵌套等功能;还支持常用词汇的治理与输入;
病历格式可调:除可在定制模板时设置病历格式之外,系统允许用户可以进一步调
整输出的文件格式,以便利用户的特别需要与用途;
供给依据病历组成局部、内容和要求,依据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历局部内容的功能;
在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历一样信息的功能;制止复制、
粘贴非患者本人信息的功能
本医疗机构注册的医师创立的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历,书写完成后应当经过本医疗机构注册的医师批阅、修改,并保存书写者与批阅者的双签名;
病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录全部修改的痕迹;
供给病历记录和内容片断两级模板引用功能
供给构造化病历记录工程内容合理性检查与提示功能
u
打印输出:支持所见即所得的文件输出功能。
第四节病程记录治理
在EMR系统中,病程记录的输入与治理进展了高效与流程化的治理设计,一方面,用户可以便利地全面扫瞄病人的病程记录内容,另一方面,在完成病程记录的输入方面,供给了大量的模板与构造化处理手段。
用户定义病程模板简洁便利;
模板调用快捷便利;
病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印;
第五节试验室检验治理
支持直接从LIS系统中猎取试验室检验数据,重现验单原始内容;
支持病人检验数据很便利地引用到病历中;
支持检验工程的纵向比较;
支持屡次住院期间检验工程的纵向比较;
支持检验数据的自动曲线表示;
检验工程效果一目了解;
第六节PACS影像扫瞄
实现与PACS系统无逢连接;
直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料;
支持PACS影像的各种图象处理,包括放大、缩小、测量、标记等;
支持直接查看PACS影像报告;
支持动态图象演示;
第七节医嘱治理
系统内置医嘱系统;
支持直接与HIS系统字典库相连,从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能;
支持长期医嘱与临时医嘱分别处理;
开医嘱时,供给医师级别与处方权相匹配的提示功能;
支持医嘱打印的分页打印与续打印;
医嘱录入可以引用模板;
可以复制病人历史医嘱;
医嘱信息可以快捷引用到病历中;
第八节体温记录单
系统内置体温记录表;
支持单人屡次录入体温及出入量数据;同时支持多人多批次的数据录入,输入方式简洁快捷;
自动绘制体温记录曲线,完全符合病历治理标准;
允许自定义生命体征工程;
第九节一般患者护理记录单
记录单格式可自定义;
可以引用一般患者护理记录单模板,简洁快捷;
支持护理记录单打印,支持所见即所得;
第十节危重患者护理记录单
记录单格式可自定义;
可以引用危重患者护理记录单模板,简洁快捷;
支持护理记录单打印,支持所见即所得;
第十一节手术护理记录单
记录单格式可自定义;
可以手术护理记录单模板,简洁快捷;
支持手术护理记录单打印,支持所见即所得;
第十二节 手术记录、感染记录、其他医疗记录治理
系统特地设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的构造化处理模块;
手术记录的治理;
感染记录的治理;
知情同意书的治理
可动态设计各类医疗文件的电子化模板;
支持医疗文件数据的构造化存储;
支持模板快速输入功能;
支持所见即所得的文件打印输出功能;
全部临床数据均可单独提取;
第十三节 出院小结
出院记录中病人根本信息,诊断信息,入院时主要病症和体征,诊疗经过中的关心检查,出院时状况,出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动猎取,很大程度上削减了医生工作量;
第十四节 诊断与ICD10
完善的诊断治理模式,支持门诊诊断,初步诊断,入院诊断、出院诊断的分类治理;
支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入;
支持中医诊断名称;
支持诊断与其他信息的联合检索;
第十五节专科病历设计与构造化模板设计
专为系统治理人员设计的后台维护专科病历工具;
病历模板分为个人、科室、全院模板;
应用病历工具可以便利地设计出符合专科特色的病历;
应用病历设计工具还可以设计各类专科医疗文件;
支持自由构造化字段嵌入;
支持自由格式排版;
支持自定义构造化字典;
构造化模板中,对构造化元素设定录入方式、取值范围、校验规章等属性功能;
支持自定义选择方式与输入方式〔单项选择、多项选择、关心输入法,预定义、日期等〕;
支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享;
可任意扩大的构造化模板设计;
模板设计便利、敏捷;
支持自由文本的模板;
第十六节病案质量掌握
依据《病历书写根本标准》中的要求,对标准中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类工程进展了限时的自动提示与记录:
入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次。
病危患者病程记录每天至少1次。
病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次。
危重病历一周内必需有科主任或副主任医师以上的查房记录。
有抢救医嘱,必需有抢救记录,抢救记录抢救完毕后6小时内据实补记。
手术记录应当在术后24小时内完成。
出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
系统自动对以上时限进展了实时监测,并供给多种提示与统计报表功能,确保输出之病案质量具有较高水准。
病历质量治理人员对病历质量评价与缺陷记录,并将病历质量评价与缺陷反响给责任医
师的功能;
供给住院病历记录完成时限自定义功能;
供给病历质量治理人员自定义缺陷工程的功能;
供给终末病历质量检查评分功能;
具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控治理功能;
供给运行时病历质量统计和终末病历质量统计;
第十七节 临床信息检索与分析
可依据病人根本信息进展检索;
可以自定义检索条件进展检索;
可进展跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索;
可以对病历文书中构造化内容进展检索;
病历检索时自动隐蔽保密等级高于用户权限的电子病历资料
可以设置电子病历进展患者匿名化处理的功能,以便在必要状况下保护患者安康状况等隐私