手术室护理实践指南2017完整版.docx

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1、概述
为手术医务人员、医院感染管理者和卫生行政部门提供手术室无菌技术的相关知识和操作标准,以标准手术过程中的无菌技术操作,保障患者安康权益。
、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺置无菌器械台及传递手术器械的相关根底知识、操作流程、考前须知等内容。
,也对手术室管理者加强科室管理及相关的教育培训具有重要参考价值。
2、名词术语
 
手卫生(hand hygiene)为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

外科手消毒〔surgicalhandantisepsis)是外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手,再用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂常具有持续抗菌活性。
  
常居菌(resident skin flora)是指能从大局部人体皮肤别离出来的微生物,是皮肤上持久的固有寄居菌,不易被机械地摩擦去除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
   
暂居菌〔transient skin flora)是指寄居在皮肤表层,常规洗手容易被去除的微生物。直接接触患者或被污染的物体外表时可获得,可随时通过手传播,与医院感染密切相关。
  
皂液〔liquid soap)是指不含消毒剂的清洁剂,或仅含有很低浓度的、仅起防腐作用的抗菌剂。
  
手消毒剂(hand antiseptic agent)是用于手部皮肤消毒,以减少手部皮肤细菌的消毒剂,如乙醇、异丙醇、氧己定、碘伏等。
 速干手消毒剂  
速干手消毒剂(alcohol-based hand rub)是含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。  
  
免冲洗手消毒剂(waterless antiseptic agent)是主要用于外科手消毒,消毒后不需要用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型 。
  
持久活性〔persistent activity)是指使用的消毒剂有持续杀菌能力或累积活性,确保手术过程中手外表微生物保持在较低水平。
  
有效性〔effectiveness)是指手卫生产品杀灭微生物的能力,分实验室消毒效果和临床应用消毒效果。
 外科手消毒设施  
外科手消毒设施(surgical hand disinfectionfacilities)是用于洗手与手消毒的设施,包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂干手用品、手消毒剂、手刷、计时装置、清洁指甲用品等。  
  
无菌手术衣〔sterile surgical gown)是指用于手术室标准环境下的无菌服装。无菌手术衣有三对系带:领口一对系带;左页背部与右页内侧腋下各一系带组成一对;右页宽大,能包裹术者背部,其上一系带与腰部前方的腰带组成一对。 
 
无接触式戴无茵手套〔closed gloving/non-contact gloving)是指手术人员在穿无菌手术衣时手不露出袖口单独完成或由他人协助完成戴手套的方法。  
  
消毒〔disinfection)是指杀灭或去除传播媒介上病原微生物,使其到达无害化的处理。
  
灭茵(sterilization)是指去除或杀灭医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。  
  
无菌技术(steriletechnique)是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵人人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。 
  
无菌区域(sterile area)是指经过灭菌处理且未被污染的区域。
  
穿孔指示系统〔perforation indication system〕是指戴双层手套,当手套穿孔时,液体会通过穿孔部位渗透到两层手套之间,更容易看见穿孔部位。  
  
无菌单〔sterile drapes)是指经过灭菌处理后,未被污染的手术单。  
  
无菌包〔sterile package)是指经过灭菌处理后,未被污染的手术包。  
  
无菌器械台(sterile instrument table)是指手术过程中存放无菌物品、手术器械等物品的操作区域。  
 
无菌持物钳〔sterile holding forceps)是指经过灭菌处理后,用于夹取或传递无菌物品的钳子。 
  
无菌物品〔asepticsupply)是指经过物理或化学方法灭菌后,未被污染的物品。  
  
化学指示物(chemical indicator)是指根据暴露于某种灭菌工艺所产生的化学或物理变化,在一个或多个预定过程变量上显现变化的检验装置。  
  
无触式传递〔non-contact transfer)是指手术过程中借助中间物质,进展传递、接收手术锐器,防止职业暴露。
3、外科手消毒
  
外科手消毒目的是去除或者杀灭手外表暂居菌,减少常居菌,抑制手术过程中手外表微生物的生长,减少手部皮肤细菌的释放,防止病原微生物在医务人员和患者之间的传播,有效预防手术部位感染发生。  
 洗手池  
洗手池应设在手术间附近,2 ~ 4个手术间宜配置1个洗手池。洗手池大小、上下适宜,有防溅设施,管道不应裸露,池壁光滑无死角,应每日清洁和消毒。
  
  
水龙头数量与手术间数量匹配,应不少于手术间数量。水龙头开关应采用非手触式。 
  
洗手用水的水质应符合GB5749?生活饮用水卫生标准?要求,水温建议控制在32 ~ 38℃。不宜使用储箱水。 
  
术前外科洗手可用皂液。盛装皂液的容器应为一次性,如需重复使用应每次用完后清洁、消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换,并清洁、消毒容器。  
  
干手物品常用无菌巾,一人一用。  
  
消毒剂要符合国家管理要求,在有效期内使用。用于外科手消毒的消毒剂主要有氯己定醇复合消毒液、碘伏和2% ~ 4 %氯己定消毒液等,使用中应注意以下事项:  
,有广谱抗菌、快速、持久活性、无  刺激性等特点,即刻杀菌和持久活性被认为是最重要的。  
、刺激性低的外科手消毒剂,同时考虑他们对产品的触觉、气味和皮肤的耐受性。  
、凝胶或酒精类揉搓剂与医院使用的抗菌皂液相互作用的简明信息。
,消毒剂宜采用一次性包装,重复使用的消毒剂容器应每次用完后清洁与消毒。建议使用一次性包装;重复使用的出液器应每周清洁与消毒。
、时间,易挥发的醇类产品开瓶后的使用期不得超过30天,不易挥发的产品开瓶后使用期不得超过60天。 
  
手刷应柔软完好,重复使用时应一用一灭菌。  
 
应配备计时装置,方便医务人员观察洗手与手消毒时间。  
  
洗手池上方应张贴外科洗手流程图,方便医务人员标准手消毒流程。 
  
洗手池正前方应配备镜子,用于刷手前整理着装。 
 
 外科手消毒原那么 
,后消毒。  
,应重新进展外科手消毒。 
  
 着装符合手术室要求,摘除首饰(戒指、手表、手镯、耳环、珠状项链等)。  
,不应佩戴人工指甲或涂指甲油。
。 
。  
  
、前臂和上臂下1/3,认真揉援。清洁双手时,应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。  
、前臂和上臂下1/3。从手指到肘部,沿一个方向用流动水冲洗手和手臂,不要在水中来回移动手臂。
  
、前臂和上臂下1/3
:免刷手消毒方法和刷手消毒方法。  
  
 冲洗手消毒方法:取适量的手消毒剂揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓2 ~ 6分钟,用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,用无菌巾彻底擦干。流动水应到达GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时,手术医生在戴手套前,应用醇类消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉撞时间及使用方法应遵循产品的使用说明。  
:取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂枯燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法应遵循产品的使用说明。  
  
 取免冲洗手消毒剂于一侧手心,揉搓一侧指尖、手背、手腕,将剩余手消毒液环转揉搓至前臂、上臂下1/3 。   
,步骤同上。  
,按照六部洗手法(见附录A)揉搓双手至手腕部,揉搓至枯燥。
〔不建议常规使用〕  
 清洁洗手:。  
:取无菌手刷,取适量洗手液或外科手消毒液,刷洗双手、前臂、至上臂下1/3 ,时间约3分钟〔根据洗手液说明)。刷时稍用力,先刷甲缘、甲沟、指蹼,再由拇指桡侧开场,渐次到指背、尺侧、掌侧,依次刷完双手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂至肘上。刷手时要注意勿漏刷指间、腕部尺侧和肘窝部。用流动水自指尖至肘部冲洗,不要在水中来回移动手臂。用无菌巾从手至肘上依次擦干,不可再向手部回擦。拿无菌巾的手不要触碰已擦过皮肤的巾面。同时还要注意无菌巾不要擦拭未经刷过的皮肤。同法擦干另一手臂。 
手消毒剂的取液量、揉援时间及使用方法应遵循产品的使用说明。   
  
,保持手尖朝上,使水由指尖流向肘部,防止倒流。  
。  
。 
,防止污染双手。
。  
、时间,易挥发的醇类产品开瓶后的使用期不得超过30天,不易挥发的产品开瓶后使用期不得超过60天。 
  
医疗机构应定期对手术室、产房、导管室等外科相关科室进展外科手消毒效果的监测。当疑心医院感染爆发与医务人员手卫生相关时,应及时进展监测,并进展相应致病性微生物的监测。
监测方法及判断标准参考WS/T 313-2021 ?医务人员手卫生标准?。
4、穿无菌手术衣

穿无菌手术衣目的是防止和预防手术过程中医护人员衣物上的细菌污染手术切口,同时保障手术人员平安,预防职业暴露。

〔图4-1)
,选择较宽阔处站立,面向无菌台,手提衣领,抖开,使无菌手术衣的另一端下垂。
,衣袖向前位将手术衣展开,举至与肩同齐水平,使手术衣的内侧面面对自己,顺势将双手和前臂伸入衣袖内,并向前平行伸展。
,协助将袖口后拉,并系好领口的一对系带及左页背部与右侧腋下的一对系带。
。
,将右叶腰带递给台上其他手术人员或交由巡回护士用无菌持物钳夹取,旋转后与左手腰带系于胸前,使手术衣右叶遮盖左叶。

,选择无菌区域较宽阔的地方协助医生穿衣。
,内面朝向医生翻开,护士的双手套入手术衣肩部的外面并举至与肩同齐水平。
,将双手同时伸入袖管至上臂中部,巡回护士协助系衣领及腰带。
,医生自转后自行系带。

脱无菌手术衣原那么是由巡回护士协助解开衣领系带,先脱手术衣,再脱手套,确保不污染刷手衣裤。

。
,如有质疑立即更换。
。
,不可触及手术衣外面。
,方可解开腰间活结或接取腰带,未戴手套的手不可拉衣袖或触及其他部位。
、腰以上及两侧腋前线之间。
5、无接触式戴无菌手套
〔图5-1:〕
。
,指端朝向前臂,拇指相对,反折边与袖口平齐,隔衣袖抓住手套边缘并将之翻转包裹手及袖口。
〔图5-2)
协助者将手套撑开,被戴者手直接插人手套中。

。
。注意清洁手不被手套外侧面所污染。

,袖口拉到拇指关节处即可。
,所有操作双手均在衣袖内。
,将反折边的手套口翻转过来包裹住袖口,不可将腕部裸露。
、骨科等手术时手术人员应戴双层手套〔穿孔指示系统),有条件内层为彩色手套。
6、铺置无菌器械台
  
使用无菌单建立无菌区域、建立无菌屏障,防止无菌手术器械及敷料再污染,最大限度地减少微生物由非无菌区域转移至无菌区域;同时可以加强手术器械管理。正确的手术器械传递方法,可以准确、迅速地配合手术医生,缩短手术时间,降低手术部位感染,预防职业暴露。  
  
,戴帽子、口罩。  
,选择适宜的器械车,备齐所需无菌物品。  
 选择近手术区较宽阔区域铺置无菌器械台。  
,检查无菌包名称、灭菌日期和包外化学指示物包装是否完整、枯燥,有无破损。 
  
:翻开无菌包外层包布后,洗手护士进展外科手消毒,由巡回护士用无菌持物钳翻开内层无菌单:顺序为先翻开近侧,检査包内灭菌化学指示物合格后再走到对侧翻开  对侧,无菌器械台的铺巾保证4~ 6层,四周无菌单垂于车缘下30cm以上,并保证无菌单下  缘在回风口以上。协助洗手护士穿无菌手术衣、戴无菌手套。再由巡回护士与洗手护士一对一 翻开无菌敷料、无菌物品。
 :翻开无菌包外层包布后,洗手护士用无菌持物钳翻开内层无菌单〔同  ),并自行使用无菌持物钳将无菌物品打至无菌器械台内,再将无菌  器械台置于无人走动的位置后进展外科手消毒,巡回护士协助洗手护士穿无菌手术衣,无接触式戴无菌手套。  
、频率、分类进展摆放,方便拿取物品。 
 
、戴无菌手套后,方可进展器械台整理。未穿无菌手术衣及未戴无菌手套者,手不得跨越无菌区及接触无菌台内的一切物品。 
 铺置好的无菌器械台原那么上不应进展覆盖。 
 无菌器械台的台面为无菌区,无菌单应下垂台缘下30cm以上,手术器械,物品不可超出台缘。 
 保持无菌器械台及手术区整洁、枯燥。无菌巾如果浸湿,应及时更换或重新加盖无菌单。 
 移动无菌器械台时,洗手护士不能接触台缘平面以下区域。巡回护士不可触及下垂的手术布单。 
 干净手术室建议使用一次性无菌敷料,防止污染干净系统。 
 无菌包的规格、尺寸应遵循?医疗机构消毒技术标准?〔ws/t367-2021〕。 
7、手术器械传递
 
 锐利器械传递方法 
 手术刀安装、拆卸及传递方法 
、拆卸刀片方法:安装刀片时,用持针器夹持刀片前端背侧,轻轻用力将刀片与刀柄槽相对合;拆卸刀片时,用持针器夹住刀片的尾端背侧,向上轻抬,推出刀柄槽。 
 传递手术刀的方法:采用弯盘进展无触式传递方法,水平传递给术者,防止职业暴露。
  
洗手护士右手握住剪刀的中部,利用手腕部运动,适力将柄环部拍打在术者掌心上。
  
:右手拿持针器,用持针器开口处的前1/3夹住缝针的后1/3;缝线卡入持针器的前1/3。  
:洗手护士右手捏住持针器的中部,针尖端向手心,针弧朝背,缝线搭在手背上或握在手心中,利用手腕部适当力度将柄环部拍打在术者掌心上
 。
  
 止血钳传递方法  
:洗手护士右手握住止血钳前1/3处,弯侧向掌心,利用腕部运动,将环柄部拍打在掌心上。 
:同时传递两把器械时,双手穿插同时传递止血钳,注意传递对侧器械的手在上,同侧手在下,不可从术者肩或背后传递,其余同单手法。  
  
洗手护士右手握住镊子夹端,并闭合开口 ,水平式或直立式传递,让术者握住镊子中上部。  
  
洗手护士右手握住拉钩前端,将柄端水平传递。  
〔凿)、骨锤传递法  
洗手护士左手递骨刀,右手递骨锤,左手捏刀〔凿〕端、右手握锤,水平递给术者。 
  
 徒手传递法  
洗手护士左手拇指与示指捏住缝线的前1/3处并拉出缝线,右手持线的中后1/3处,水平递给术者;术者的手在缝线的中后1/3交界处接线。当术者接线时,双手稍用力棚紧缝线,以增加术者的手感。  
  
洗手护士用止血钳纵向夹紧结扎线一端2mm,传递时手持轴部,弯曲向上,用柄轻击术者手掌传递。  
  
 传递器械前、后应检查器械的完整性,防止缺失局部遗留在手术部位。  
、准、轻、快,用力适度以到达提醒术者注意力为限。  
,以术者接过后无须调整方向即可使用为宜。 
 。  
、拆卸刀片时应注意避开人员,尖端向下,对向无菌器械台面。
 ,建议采用无触式传递,预防职业暴露。 
 ,制止从医生肩后或背后传递。
手术体位
1、概述
为围术期患者的体位安置供指导性意见,标准体位护理操作,最大限度防止手术体位损伤。
适用于手术室、心导管室、内镜室、介入室及其他实施有创治疗的部门。
1、3常见体位
、头〔颈〕后仰卧位、头高脚低仰卧位、头低脚高仰卧位、人字分腿仰卧位。
、腰部手术侧卧位、45°侧卧位
、膝胸卧位。
。
2、名词术语
标准手术体位〔Standardizedpatientposition〕是由手术医生麻醉医生、手术室护士共同确认和执行,根据生理学和解剖学知识选择正确的体位设备和用品,充分显露手术野,确保患者平安与舒适。标准手术体位包括:仰卧位、侧卧位、俯卧位,其他手术体位都在示准体位根底上演变而来。
体位设备与用品〔Positioningequipment〕患者体位和〔或〕最大程度暴露手术野的用物,包括体位设备和体位用品。

手术床〔procedurebed〕是种在手术室或操作室内使用的、带有相关附属配件、可根据手术需要调节患者体位,以适应各种手术操作的床。
手术床配件(procedurebedaccessories〕包括各种固定设备、支撑设备及平安带等,如托手板、腿架各式固定挡板、肩托头托与及上下肢约束带等。
体位垫〔Positioningpad〕是用于保护压力点的一系列不同尺寸、外形的衬垫,如头枕、膝枕、肩垫、胸垫、足跟垫等。
骨筋膜室综合征因动脉受压,继而血供进展性减少而导致的—种病理态。临床表现为肿胀、运动受限、血管损伤和严重疼痛、感觉丧失。

仰卧位低血压综合征是由于妊娠晚期期孕妇在仰卧时,增大的子宫压迫下腔静,脉及腹主动脉,下腔静脉受压后导致全身静脉血回流不畅,回心血量减少,心排血量也就随之减少,而出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗心跳加快及不同程度血压下降,当改变卧姿姿〔左侧卧位〕时者腹腔大血管受压减轻,回心血量增加,上述病症即减轻或消失的―组综合病症。
甲状腺手术体位综合征在颈部极度后仰的情况下,使椎间孔周围韧带变形内凸而压迫颈神经根及椎动脉,而引起的—系列临床病症:表现为术中不适、烦躁不安,甚至呼吸困难,术后头痛、头晕、恶心、呕吐等病症。
3、手术体位安置原那么

在减少对患者生理功能影响的前提下,充分显露手术野,保护患者隐私。
3保持人体正常的生理弯曲及生理轴线,维持各肢体、关节的生理功能体位,防止过度牵拉、扭曲及血管神经损伤。
保持患者呼吸通畅、循环稳定。
,防止局部长时间受压,保护患者皮肤完整性。
,松紧度适宜〔以能容纳一指为宜,维持体位稳定,防止术中移位、坠床。

、手术需求、产品更新的情况,选择适宜的体位设备和用品。
,床垫宜具有防压疮功能。
、防潮、阻燃、透气性好,便于清洁、消毒。
,使其保持在正常功能状态。
。
、移动、升降或或安置患者体位时宜借助工具,确保患者和工作人员的平安。,应当做好保暖,维护患者的尊严并保护其隐私。
,手术团队成员应当相互沟通,确保体位安置正确,各类管路平安,防止坠床。
,防止患者身体任何部位直接接触手术床金属局部,以免发生电灼伤;防止将患者裸露的不同部位皮肤之间直接接触,以免发生电灼伤。
,防止术中角膜枯燥及损伤。
,应对患者身体姿势组织灌注情况皮肤完整性和平安带固定位置以及所有衬垫支撑物的放置情况进展重新评估,并观察原受压部位的情况。
、器械和手术人员对患者造成的外部压力。压疮高风险的患者,对非手术部位,在不影响手术的情况下,至少应当每隔2小时调整受压部位一次。
,遵医嘱使用防血栓设备〔如弹力袜、弹力绷带或间歇充气设备等〕。
4、仰卧位
仰卧位〔supineposition〕是将患者头部放于枕上,两臂置于身体两侧或自然伸开,两腿自然伸直的一种体位。根据手术部位及手术方式的不同摆放各种特殊的仰卧位,包括头〔颈〕后仰卧位、头高脚低仰卧位、头低脚高仰卧位、人字分腿仰卧位等。特殊仰卧位都是在标准仰卧位的根底上演变而来。
头颈部、颜面部、胸腹部、四肢等手术。
头枕、上下肢约束带。根据评估情况另备肩垫、膝枕、足跟垫等。
,头枕高度适宜头和颈椎处于水平中立位置。
,肘部微屈用布单固定。远端关节略高于近端关节,有利于上肢肌肉韧带放松和静脉回流。肩关节外展不超过90°,以免损伤臂丛神经。
,足下宜垫足跟垫。
,以能容纳—指为宜,防腓总神经损伤。
〔枕后,肩胛、骶尾肘部足跟等〕垫保护垫,以防局部组织织受压。
,预防骨筋膜室综合征。
,牵拉臂丛神经引起损伤。
,以预防仰卧位低血压综合征的发生。
〔颈〕后仰卧位
:口腔、颈前入路等手术。
:肩垫、颈垫、头枕
方法一:利用体位垫摆放
肩下置肩垫〔平肩峰〕,按需抬高肩部。颈下置颈垫、使头后仰,保持头颈中立位,充分显露手术部位。
方法二:利用手术床调节
头部置头枕,先将手术床调至头高脚低位,再按需降低头板形成颈伸位。
,引起甲状腺手术体位综合征。
。
,应在患者能承受的限度之内摆放体位。
:上腹部手术。
:另加脚挡。
根据手术部位调节手木床至适宜的倾斜角度,保持手术部位处于高位。
,防止坠床。
°,防止下肢深静脉血栓的形成。
:下腹部手术。
:另加肩挡。
肩部可用肩挡固定,防止躯体下滑。根据手术部位调节手术床至适宜的倾斜角度。一般头低脚高〔约15~30°〕,头板调高约15°;左倾或右倾〔约15~20°〕。
。
°,防止引起眼部水肿、眼压过高及影响呼吸循环功能。
,防止臂丛神经损伤。
:单纯人字分腿仰卧位:如:开腹Dixon手术等;头低脚高人字分腿仰卧位:如:腹腔下结直肠手术等;头高脚低人字分腿仰卧位:如:腹腔镜下胃、肝脏、脾,胰等器官手术等。
:另加肩挡或脚挡。
麻醉前让患者移至适宜位置,使骶尾部超出手术床背板与腿板折叠处适合位置。调节腿板,使双下肢分开。根据手术部位调节手术床至头低脚高或头高脚低位。

评估双侧髋关节功能状态是否实施过髋关节手术。防止腿板折叠处夹伤患者。两腿分开不宜超过60°,以站立一人为宜,防止会阴部组织过度牵拉。
5、侧卧位
侧卧位〔lateralposition〕是将患者向一侧自然侧卧,头部侧向健侧方向,双下肢自然屈曲,前后分开放置。双臂自然向前伸,展患者脊柱处于水平线上,保持生理弯曲的―种手术体位。在此根底上,根据手术部位及手术方式的不同,摆放各种特殊侧卧位。
颞部、肺、食管、侧胸壁、髋关节等部位的手术。
头枕胸垫、固定挡板、下肢支撑垫、托手板及可调节托手架、上下肢约束带。
取健侧卧,头下置头枕,高度平下侧肩高,使颈椎处于水平位置。腋下距肩峰10cm处垫胸垫。术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上,远端关节稍低于近端关节;下侧上肢外展于托手板上,远端关节高于近端关节,共同维持胸廓自然舒展。肩关节外展或上举不超过90°;两肩连线与手术台呈90°。腹侧用固定挡板支持耻骨联合,背侧用挡板固定骶尾部或肩胛区〔离手术野至少