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血脂异常
血脂是血液中脂类物质的总称,其主要成分为胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)、磷脂及游离脂肪等,通常所说的血脂是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。由于甘油三酯和胆固醇不能以游离的形式存在于血浆中,必须与脂蛋白的形式才能在血液中被转运。因此,临床主要检测血浆脂蛋白中所含甘油三酯和胆固醇,所测各类脂蛋白中的胆固醇,如高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等等(注:LDL-C是通过Friedwald公式计算而得),他们分别具有不同的临床意义。
大量研究,无论是动物实验、人群流行病学调查、临床实践及大规模临床试验都证明,总胆固醇和LDL-C与冠心病发生为正相关,而HDL-C与冠心病发生为负相关。美国Framingham心脏研究1979年公布,对5209名Framingham镇居民长达30年的随访发现,总胆固
醇>(300mg/dl)有90%发生冠心病,~(200~270mg/dl),平均为
(244mg/dl)。
另外,从胆固醇升高与冠心病死亡率的关系来看,两者也是正相关。(135mg/dl)即可看到,(200mg/dl)时正相关的趋势更加明显,即血中总胆固醇每升高10%,冠心病发生的风险增高20%,死亡的危险增高23%。
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近年来,人们把研究的目标更加对准LDL-C,沉积在动脉粥样硬化斑
块上的脂质来源于血浆中LDL-C。血管内皮在动脉粥样硬化形成伊始,有两个关键过程。一是内皮组织功能受损,二是脂质聚集氧化与修饰。正常的内皮细胞有阻止动脉粥样硬化发生发展的功能,内皮功能受损后,巨噬细胞吞噬大量经氧化修饰的LDL-C而形成泡沫细胞,泡沫细胞融合成脂质条纹,进而发展为成熟的粥样斑块。因此,LDL-C被认为是冠心病真正的元凶。
相反,HDL-C与冠心病发病是负相关。近来认为,HDL-C降低也是冠心病发病的独立危险因素之一。最新研究发现,血浆HDL-(1mg/dl),冠心病危险性降低2%~3%。
关于甘油三酯与冠心病的关系有较多的争议,既往流行病学研究,未能肯定高甘油三酯是冠心病的独立危险因素。近年来研究结果提示,高甘油三酯血症与冠心病事件及冠心病死亡有密切关系。早期Framingham心脏研究显示血浆甘油三酯水平是女性(≥50岁)冠心病的独立危险因素,随后发现50岁以上的男性也是如此。荟萃分析还显示,高甘油三酯血症致冠心病是独立于HDL-C降低之外而存在的。以后的冠状动脉造影研究观察到富含甘油三酯的脂蛋白(TRLs)与冠状动脉狭窄程度是显著正相关,这种作用在冠状动脉粥样硬化病变早期更为明显。有研究认为,高甘油三酯血症是冠心病重要的条件危险因素。
样硬化脂蛋白谱”(ic Lipoprotein Profile, ALP)的概念,这是对LDL-C致冠心病传统学说的有益补充。
三、治疗冠心病,稳定斑块是关键
冠心病有多种类型,根据病程、病理改变和临床特征可归纳为两大类,
即急性冠脉综合征(ACS)和慢性冠心病,对冠心病患者危害最大的是急性冠脉综合征。急性冠脉综合征主要指急性心肌梗死和不稳定性心绞痛,其病变基础是冠状动脉内有粥样硬化斑块形成,并且是不稳定性的斑块,或称易损斑块。
近年来研究表明,急性冠脉事件的发生不取决于冠状动脉狭窄程度,而取决于斑块的性质。稳定型冠心病病人其冠脉狭窄程度可能很严重,但临床症状轻或没有什么症状,如对其二级预防做得好,总体预后较好;而不稳定斑块导致的急性冠脉综合征,其冠脉狭窄程度可能较轻,但预后很严重,常危及生命。研究发现,95%的斑块破裂发生在冠脉狭窄小于70%的冠脉血管,65%的斑块破裂甚至发生在狭窄程度小于50%的冠状动脉。要知道,按既往冠心病诊断的“金标准”,狭窄程度小于50%时是不能诊断临床冠心病的。这是怎么回事?急性冠脉综合征虽然冠脉狭窄程度轻,但其中的斑块是不稳定性斑块,斑块内脂肪含量高,并有大量活跃的炎性细胞,纤维帽薄,极易破裂出血形成血栓事件。“这就象一个薄皮大馅的饺子,一煮就破”。因此,冠脉粥样硬化斑块是否稳定是分析冠心病严重程度的关键因素。直接发现易损斑块需要借助冠脉血管内超声(IVUS)检查,但医院条件、材料价格及有创检查等使其在临床的应用受限,这样迫使我们从寻找易损斑块转向发现易损病人。
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易损病人是指近期极易发生心脏病急性事件者。我们要从易损斑块、易损血液、易损心肌等方面综合分析是否为易损病人或危险病人。斑块活动是易损病人的重要特征,实验室检查参考C反应蛋白(CRP)(特别是超敏
C反应蛋白(hs