车辆保险实物赔付申请书.docx

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车辆保险实物赔付申请书
车辆保险实物赔付申请书
中国人民财富保险股份有限企业
车辆保险实物赔付申请书
基保单号:报案号:
本
信息被保险车辆(人)三者方车辆(人)
信
车型:
息
车牌号
姓名
联系电话
身份证号/签章
维修单位开户名:
维修单位开户银行:
维修单位银行帐号:
实我自己(企业)/三者方经与贵企业磋商一致,自发将受损车辆交由贵企业合作维修站进行
物修复。述上述修复花费由贵企业直接向实质维修方支付的维修款项。加装件产生的有关花费由我自己
赔(企业)自行肩负。三者车加装件以贵司实质审定金额为准:如在维修过程中我自己(企业)/三者
付方更改指定维修单位或维修方案的,针对更改部分贵司不肩负维修花费及有关法律责任。
申
受损车辆在修复过程中所拆换的受损零配件所有权归贵司所有,且在实质修复达成后,贵司即已按
请照法律规定和合同商定就本次执行了所有补偿责任,我自己(企业)不再就该次事故另行主张任何形
式的补偿。
在修复过程中或修复后,如经贵司确认该事故不属于保险合同商定的保险补偿范围的,贵司可随时
停止受损车辆的维修:如贵司已支付维修等有关花费的,有权向有关获益方进行追偿。
申请人已认真阅读上述内容,清楚上述内容并原意肩负有关法律结果,确认无误后署名。
被保险人签章:三者方签章:
被保险车维修单位签章:三者方维修单位签章:
日期:年月日
日期:年月日
人保企业受理人员签章:
日期:年月日