新型农村合作医疗制度实施细则.docx

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一、适用范围
《实施细则》适用于依兰县辖区内从事新型农村合作医疗工作及与新型农村合作医疗工作有关的单位、个人和具有农业户口的居民。
二、资金筹集与安排
(一)资金筹集。2023年我县新农合人均筹资预料达到560元,其中:参合农夫个人缴费150元,预料各级政府补助标准达到410元,其中:中心财政补助234元,省级财政补助138元,县级财政补助38元。严禁将2023年参合农夫家庭帐户结余资金转结或变相转为2023年参合农夫缴费金额。
(二)基金安排。2023年依兰县新农合补偿模式为:门诊基金(家庭帐户、门诊统筹和一般诊疗费)+住院统筹基金(包括大病保险保费)+风险基金。基金安排方式为:从人均筹资额中支配80元设立家庭帐户,支配20元设立门诊统筹帐户,用于参合农夫患小病门诊治疗补偿,支配10元用于一般诊疗费补偿;从筹资标准中支配20元/年/人,为参合农夫购买大病保险;支配430元设立住院统筹基金帐户,用于参合农夫住院(含门诊静点、门诊特别大病和慢性病门诊补偿等)治疗补偿。
三、受益周期
(一)受益周期为2023年1月1日至12月31日。12月31日前为下年度缴费期限,在缴费期限内不主动缴费或超过缴费期限的视为自动放弃新型农村合作医疗受益保障待遇。
(二)参合农夫按规定缴纳了参合费,领取了《新型农村合作医疗证》,即可从每年1月1日起享受由新型农村合作医疗保障基金按标准支付的门诊医药费和住院医药费。
四、基本医疗补偿标准
(一)一般门诊

参合农夫在定点医疗机构门诊就医发生的医药费,可从门诊家庭帐户资金中报销,无余额后再享受门诊统筹资金补偿。

⑴补偿比例:门诊统筹补偿无起付线,乡、村级定点医疗机构报销比例为90%。
⑵补偿封顶线:全年按户设定家庭门诊统筹补偿封顶线,2023年家庭门诊统筹补偿封顶线计算方式为家庭参合人数×20元,家庭成员门诊统筹补偿额累加达到封顶线后,不再享受当年门诊统筹补偿政策。
,可在乡、村两级医疗机构门诊就医运用,且不限制报销类别,如协助检查、化验、门诊手术、门诊视察床等项目。门诊统筹资金不滚存,不行抵顶下一年度个人参合费用。
(二)乡镇医院门诊
在乡镇医院门诊静点治疗,无起付线,报销比例为70%,封顶线800元。
(三)门诊慢性病门诊补偿和特别大病补偿
门诊慢性病补偿标准:起付线500元,报销比例为65%,封顶线为8000元。参合农夫患活动性肺结核病,实行“零”起付线,按90%比例报销,每人每年报销补偿封顶线为10000元。门诊特别大病补偿:起付线500元,报销比例为65%,治疗门诊医药费报销补偿封顶线为50000元。非定点医疗机构肾功能衰竭透析门诊治疗报销比例为70%。(门诊慢性病病种和门诊特别大病补偿病种见附件1)
(四)住院补偿
:起付线100元,报销比例为90%。
:起付线500元,报销比例为70%。
、市级定点医疗机构:起付线1000元,报销比例为45%。定点医疗机构如未签订《定点医疗机构服务协议书》按25%报销。
。
(五)分级诊疗补偿
在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下,对县级、乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理,详细补偿规定见《关于新农合县和乡镇二级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理(试行)的通知》(依卫字[2023]174号)。
(六)实惠待遇
、腹膜透析的,在救治定点医疗机构治疗的血液透析患者每次费用在400元以内,腹膜透析每次费用在150元以内,报销比例为100%。其它参照《关于做好新农合终末期肾病患者门诊透析治疗保障工作的通知》(哈卫发[2023]40号)规定执行,封顶线为60000元。
,限定额度为1200元,其中新农合补偿最高限额为900元。安排性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费用补助为1200元。
,及民政、残联部门资助参与新农合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等特困人员,持有效证明,如《扶助证》、《低保证》、《残疾证》等,在辖区内定点医疗机构住院医药费用不设起付线,报销比例提高5%;对具有两种以上特困人员证明的,只享受一种实惠。
、复原性住院治疗的医药费用,取消起付线;上转患者不取消起付线。下转患者需严格审核下转证明等相关材料。
,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针灸、按摩、拔火罐治疗费用,在定点医疗机构门诊治疗实行“零”起付线,按65%比例报销,封顶线为每人每年1200元。住院运用中药饮片报销比例提高5%。
《关于下发黑龙江省2023年新农合重特大疾病保障方案的通知》(黑卫农发[2023]168号)及《关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导发[2023]145号)文件相关规定执行。(22种重特大疾病病种见附件2)
%,肾功能衰竭透析住院治疗报销比例均为70%。
(七)参合农夫因病情须要,经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医的,发生的住院医药费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。外出打工、探亲或者异地长期居住的参合农夫,在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用,参照同级定点医疗机构补偿比例报销。
(八)参合农夫未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外),发生的医药费用,实行起付线1000元,报销比例为25%;未经转诊(或未办理转诊手续)到省外医疗机构就医,发生的医药费用,实行起付线1000元,报销比例为10%。
(九)一般诊疗费在实施基本药物制度的乡村两级定点医疗机构,将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核,以门诊总额付费方式拨付。(详细实施参照《依兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知》(依农合办发[2023]4号)文件规定执行)
(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗机构所运用的药品因运用不合理而提出质疑,并有权停止对该药品的报销。
五、大病保险待遇依据我市《关于开展新农合大病保险工作实施方案》(哈卫联发[2023]13号)的统一规定,,年度内只扣除一次;合规医疗费用报销比例为50%,年度封顶线为30万元。
六、详细补偿规定
(一)门诊用药补偿参合农夫在乡(镇)和村级门诊统筹定点医疗机构就医,全部运用《国家基本药物书目》(2023年版基层部分),运用《国家基本药物书目》外药品一律不予报销。
(二)住院用药补偿
、慢性病和五种门诊特别大病,运用《国家基本药物书目》,并按规定的补偿比例予以报销。确因病情须要,运用《黑龙江省新型农村合作医疗用药书目》(试行)内药品,但不是《国家基本药物》中的药品下浮5%。
《国家基本药物书目》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药书目》(试行)外的药品,新农合一律不予报销;乡镇静点医疗机构运用非基本药物不得超过药品总额的30%,否则不予报销。
,自付药品不能超过10%,一经发觉县合管办有权对其惩罚。
(三)医疗服务医疗服务收费项目和价格标准根据省、县物价部门现行政策执行,对价格较高的诊疗,其报销比例可适当下调后计入可补偿范围。
(四)医用材料补偿纳入补偿范围内的医用耗材,实行低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可补偿范围后,再根据规定的医疗机构报销比例补偿。
医用耗材售价在1000元以内按80%比例报销;医用耗材售价在1000-2023元按70%比例报销;医用耗材售价在2023-5000元按60%比例报销;医用耗材售价在5000元以上按50%比例报销。
七、补偿方式
(一)参合患者在县、乡(镇)和村级定点医疗机构就医(慢性病门诊除外),医药费用补偿由定点医疗机构实行即时结报(垫付制)。
(二)参合患者在未实行即时结报的省、市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地住院、在非定点医疗机构住院发生的医药费用,原则上患者出院一个月内要将有关材料报送县新农合办。年底出院的患者,应在下一年度的3月末前办理完报销补偿手续,过期不予报销补偿。
(三)慢性病门诊患者医药费用补偿,由就诊医疗机构按月录入和上传医药费用明细,参合患者每半年(6月末和12月末)携带有关材料到县新农合办办理报销手续。