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姓名
性别
年龄
出诞辰期
年
月
日
既往
病史
过敏史少儿家长确认署名
体重
kg
议论
身长(高)
cm
皮
议论
肤
左
左
左
牙齿数
体
眼
视力
耳
口腔
右
右
右
蛀牙数
格
检
头
查
胸廓
脊柱四肢
咽部
颅
心
肝脾
外生殖器
其余
肺
辅
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
助
(ALT)
检
查
其余
检查结果
医生建议
医生署名:
检查单位:
体检日期:
年
月
日
(检查单位盖章)
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