工伤保险待遇申报表.doc温州市职工工伤保险待遇申报表
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事故编号: 单位:元
单位编号
单位名称(章)
人员编号
身份证号码
姓名
居住地址
事故时间
事故地点
死亡日期
抢救医院
旧伤复发日期
医疗起止时间
鉴定时间
事故类别
伤残证号
伤残部位
伤残等级
护理等级
项目
单据(份数)
金额
医疗费
康复器具费
供养直系亲属人员情况
姓名
供养关系
供养时间
身份证号码
居住地点
填表人
联系电话
填表日期
备注
携带材料:
1、《温州市劳动和社会保障局工伤认定书》或《工伤审批表》;
2、病厉、医疗费用收据;
3、有伤残等级的职工应提供《温州市职工因工致残程度鉴定表》;
4、因工死亡的职工应提供殡葬管理部门出具的火化收款发票及证明(尚无条件实行火化的地区,附报其户籍所在地行政部
门出具的证明)、法定继承人有效证明或代理书;
5、有供养应提供①本人所在地居委会(村委会)、街道、乡政府有关无经济来源证明②户口簿③单位调查材料等;
6、由于交通故事引起的工伤,首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理;应提供《浙江省道路交通事故责任认
定书》和《道路交通事故损害赔偿高调解书》。
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