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有下列情况之一者为乙级病历:
1、出院诊断未填写;2、入院记录缺本院医疗机构注册的医师签名;3、体检漏系统或主要阳性体征;4、漏报法定传染病者;5、缺专科检查或重点检查;6、抢救病历无抢救记录;7、无转出、转入记录;8、缺有创诊疗操作记录;9、缺死亡讨论记录;10、影响诊断与治疗的阳性结果,无相应处理和记录;11、择期手术缺术前小结;12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录;13、缺手术安全核查记录;14、缺出院(死亡)记录;15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单;16、缺整页病历记录造成病历不完整;17、缺手术同意书或有效签名;18、缺输血同意书或有效签名;19、缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名。
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20、首页3项未填写乙级(自然缺项除外) 。
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有下列情况之一者为丙级病历:
1、主要疾病漏诊; 2、缺麻醉记录单; 3、
缺手术记录; 4、缺主要项目造成病历不完整
(如:入院记录、病程记录等) 。5、同一份病
历缺陷如有两项为乙级,则写为丙级病案。
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