12床-急性胰腺炎-刘小凤.doc

12床-急性胰腺炎-刘小凤
重庆市云阳县人民医院
病历入院记录
姓名
性别
年龄
婚否
民族
籍贯刘小凤女性 32岁已婚汉族重庆市云阳县
本人及家属部别或单位职业入院时间病史采取时间病史记录时间地址可靠程度云阳县石门乡柳岭村3组务农 2006-8-27 2006-8-27 2006-8-27 云阳县石门乡柳岭村3组可靠病史陈述者
主诉:呕吐、腹痛、腹泻1天。
现病史:入院1天前,患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状,呕吐呈非喷射性,呕吐胃内容物2次,量约200毫升,不含咖啡样物质。腹痛为中上腹部持续性胀痛不适,向左侧腰背部放射,无转移性疼痛,体位改变疼痛无明显减轻,腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次,无便血及黑便,无里急后重,无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显,无黑蒙及晕厥,无意识障碍,无反酸、嗳气,肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒,无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后(具体用药不详),病情无明显缓解,腹痛症状加重,为进一步诊治,急诊入
住我科。
患者此次发病后,精神差,进食少,小便减少。
过去史:无结核、肝炎、伤寒病史;无肾炎、甲亢等病史;否认高血压、糖尿病病史;无外伤、手术史;无药物过敏史及毒物接触史。
个人史:出生于原籍,否认疫水及疫区接触史,无烟酒等不良嗜好。育有2个儿子,爱人及子女均体健。月经史:14岁,7-15天/28-30天,。量多,色红,偶有痛经史,否认冶游史。家庭史:父母体健。家族中无其他疾病及遗传病史。
体格检查
体温:℃呼吸:30次/分脉搏:100次/分血压:60/30mmHg 急性痛苦病容,贫血貌,体型偏胖,平车推入病房,呻吟不止,检查合作。皮肤轻度黄染,无出血点及色素沉着,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,,光反应灵敏,眼底未查。鼻外观无畸形,鼻道无阻塞,无分泌物,鼻翼无扇动。口唇
医生签名:梅光艳
病历续页紫绀,咽无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,活动度一致。两侧语颤对称,未能触及胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。,搏动范围直径为
,心前区未见异常搏动及膨隆。无抬举样心尖搏动,未触及舒张期震颤,无心包摩擦感。心率
126次/分,律齐,A2>P2,A2不亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部饱满,中、上腹部压痛、反跳痛明显,无腹肌紧张,肝脾未触及,莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性,肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音活跃,6次/分。脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。四肢运动及感觉无异常,肌力、肌张力正常。双侧膝反射、跟腱反射正常,腹壁反射对称,克尼格氏征阴性,布鲁辛斯基氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性,霍夫曼氏征阴性。
辅助检查
血淀粉酶:766U/L;尿淀粉酶:1059U/L;随机血糖:;
血常规:Hb63g/L,×10/L,×10/L,,,pt123×10/L;
肾功能:./L,;
电解质:T-,余正常;尿常规:正常;尿HCG:阴性。
诊疗计划:
1、进一步完善相关检查明确诊断;
2、抗感染治疗;
3、制酸、解痉治疗;
4、抑制胰腺分泌治疗;
5、必要时胃肠减压治疗;
6、请外科会诊。
梅光艳/李杰入院诊断: 1、重症急性胰腺炎; 2、感染性休克; 3
、慢性失血性贫血(中度); 4、急性肾衰竭起始期。 1299
医生签名:梅光艳/李杰
病历续页病程记录
2006-8-27
患者刘小凤,女性,32岁,已婚,务农,云阳县石门乡人。因“呕吐、腹痛、腹泻1天。”于2006-8-27急诊入院。
病史特点:
1、青年女性,急性起病,病程短;
2、长期月经量多,未进一步检查;
3、入院1天前,患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状,呕吐呈非喷射性,呕吐胃内容物2次,量约200毫升,不含咖啡样物质;腹痛为中上腹部持续性胀痛不适,向左侧腰背部放射,无转移性疼痛,体位改变疼痛无明显减轻,腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次,无便血及黑便,无里急后重,无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显,无黑蒙及晕厥,无意识障碍,无反酸、嗳气,肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒,无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后(具体用药不详),