社区居民健康状况调查问卷.doc

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1、
2、性别:?男?女
3、年龄:岁(?16岁?)
4、您目前的婚姻状况:?未婚?在婚?离异/丧偶?其他5、您全家每月人均收入是多少?
?<500元?500~999元?1000~1999元?2000~2999元
?3000~3999元?4000元以上
6、文化程度:?不识字/识字很少?小学?初中?高中/中专/技校?专科/本科及以上7、工作性质:?公务员、企业雇员、事业单位人员?农民及民工?家务人员
?离休/退休?自由职业者?无工作?其他(是否恰当?)8、劳动强度:?轻度劳动?中度劳动?重度劳动
9、是否具有以下疾病史?(可多选。?、?题仅限已生育女性回答。)
?糖尿病?高血压?冠心病?脑卒中?高脂血症?妊娠期糖尿病?产巨大
胎儿(?)?其他
10、是否具有以下疾病家族史?
?糖尿病?高血压?其他?无(类型)
11、您的性格属于:?外向型?中间型?内向型(是否恰当?)(急慢性一般)11、是否吸烟??经常?一般?偶尔?否或已戒12、是否饮酒??经常?一般?偶尔?否或已戒13、是否饮茶??经常?一般?偶尔?否
14、您平均每周能锻炼几天?
?从来不做?1~2天?3~4天?4天以上?不清楚
15、您平均每天的活动累计有多长时间?
?<10分钟?10~19分钟?20~29分钟?30分钟以上?不清楚16、您平均每天静坐(如办公、上网、看电视等)的时间有多长?
?<3小时?3~5小时?5~8小时?8小时以上?不清楚17、您平均每天的主食摄入量为多少?(主要类型:面食、米、粗粮)
?<200g?200~300g?300~400g?400~500g?500g以上18、您平均每天的蔬菜摄入量为多少??较多?一般?较少?无(是否恰当?)19、您平均每天的水果摄入量为多少??较多?一般?较少?无(是否恰当?)20、您平均每天的肉类摄入量为多少??较多?一般?较少?无(是否恰当?)21、您平均每天的豆(奶)制品摄入量为多少??较多?一般?较少?无是否喜欢???(等级)
22、您的日常饮食口味如何??偏淡?适中?偏咸
23、您是否有偏爱以下几种食物的习惯?(可多选。)
?甜品?腌制品?油脂类?以上均无
24、您的睡眠质量如何??良好?一般?较差
25、您平时的压力感(具体化)如何??很小?较小?一般?较大?很大
1、您的体重:kg;
2、您的身高:cm;
3、您的腰围:cm;
4、您的臀围:cm;
调查员:
调查时间:年月日