呼吸科跌倒案例分享ppt课件.ppt

2014年呼吸科护理不良事件案例分享
跌倒
不良事件案例分析
患者男性87岁于2014年6月30日入院。诊断为:肺感染
一级护理,留陪床一人,责任护士评估患者有有跌倒、坠床风
险,给予警示标示悬挂,按等级护理巡房。次日凌晨0:30护士
巡房时未发现异常),0:40患者家属为患者取食物热饭离开病
房,患者自行下床时跌倒到床旁,头部碰到床边至头外伤,伤
口3*3cm有少量渗血,护士在家属呼叫后到床旁查看并通知值
班医生,经检查患者神清,查体:P88次、血压160/80mmHg,
患者自述没有其他不适,扶患者上床平卧,对患者及家属进行
安全宣教。
分析原因
1、患者是糖尿病患者并且体质较差,夜间有进食习惯,责任护士在评估患者时未考虑到患者糖尿病的饮食需求。
2、护士虽然对患者住院安全有所宣教但宣教时并无具体防范措施的指导使患者及家属对跌倒的危险性认识不足,无防范意识。
3、护理人员在巡视时,未对重点患者反复提示,只关注治疗后患者病情变化。
4、患者入院时责任护士对患者跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。交接班时夜班护士未对新入院患者或家属对入院安全宣教的相关内容是否理解并重视再次评估。
整改措施
1、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
2、提高护士安全防范意识,对一些特殊患者如:糖尿病、颈椎病、高血压、心功能较差的患者及家属要反复进行安全提示,对患者及家属是否掌握宣教内容进行评估,如:床挡怎样使用,指导患者如何床上大小便,对一些相关危险并发症进行宣教和指导,使患者及家属重视并依从。
3、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握,经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率,科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
整改措施
4、做好患者入院评估的同时也一定要做好交接班的评