呼吸科跌倒案例分享课件.ppt

呼吸科跌倒案
例分享
不良事件案例分析
患者男性
87
岁于
2014
年
6
月
30
日入院。诊断为：肺感染
一级护理，留陪床一人，责任护士评估患者有有跌倒、坠床风
险，给予警示标示悬挂，按等级护理巡房。次日凌晨
0:30
护士
巡房时未发现异常），
0:40
患者家属为患者取食物热饭离开病
房，患者自行下床时跌倒到床旁，头部碰到床边至头外伤，伤
口
3*3cm
有少量渗血，护士在家属呼叫后到床旁查看并通知值
班医生，经检查患者神清，查体：
P88
次、血压
160/80mmHg,
患者自述没有其他不适，扶患者上床平卧，对患者及家属进行
安全宣教。
分析原因
1
、患者是糖尿病患者并且体质较差，夜间有进食习惯，责
任护士在评估患者时未考虑到患者糖尿病的饮食需求。
2
、护士虽然对患者住院安全有所宣教但宣教时并无具体防
范措施的指导使患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无
防范意识。
3
、护理人员在巡视时，未对重点患者反复提示，只关注治
疗后患者病情变化。
4
、患者入院时责任护士对患者跌倒危险因素评估不足，宣
教不到位。交接班时夜班护士未对新入院患者或家属对入
院安全宣教的相关内容是否理解并重视再次评估。
整改措施
1
、
严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、
幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒
/
坠床高危患者加床
档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意
而发生意外。
2
、
提高护士安全防范意识，对一些特殊患者如：糖尿病、
颈椎病、高血压、心功能较差的患者及家属要反复进行安
全提示，对患者及家属是否掌握宣教内容进行评估，如：
床挡怎样使用，指导患者如何床上大小便，对一些相关危
险并发症进行宣教和指导，使患者及家属重视并依从。
3
、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经
常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查
对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学
习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
整改措施
4
、做好患者入院评估的同时也一定要做好交接班的评估，
患者发生病情变化时值班护士及时评估，及时采取有效的
护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌
倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护
理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等，降低护理风
险。
5
、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患
关系。理想的医护关系：“交流
——
协作
——
互补”型，
新型观点“并行
——
互补”。理解、尊重患者及其家属，
使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀
请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一
步路，就会防止不良事件的发生。
整改措施
6
、
积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过
学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”
能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段
时间内发生的不良事件