呼吸科跌倒案例分享课件.ppt

2014年呼吸科护理不良事件案例分享
跌倒
不良事件案例分析
患者男性87岁于2014年6月30日入院。诊断为:肺感染
一级护理,留陪床一人,责任护士评估患者有有跌倒、坠床风
险,给予警示标示悬挂,按等级护理巡房。次日凌晨0:30护士2014年呼吸科护理不良事件案例分享
跌倒
不良事件案例分析
患者男性87岁于2014年6月30日入院。诊断为:肺感染
一级护理,留陪床一人,责任护士评估患者有有跌倒、坠床风
险,给予警示标示悬挂,按等级护理巡房。次日凌晨0:30护士
巡房时未发现异常),0:40患者家属为患者取食物热饭离开病
房,患者自行下床时跌倒到床旁,头部碰到床边至头外伤,伤
口3*3cm有少量渗血,护士在家属呼叫后到床旁查看并通知值
班医生,经检查患者神清,查体:P88次、血压160/80mmHg,
患者自述没有其他不适,扶患者上床平卧,对患者及家属进行
安全宣教。
分析原因
1、患者是糖尿病患者并且体质较差,夜间有进食习惯,责任护士在评估患者时未考虑到患者糖尿病的饮食需求。
2、护士虽然对患者住院安全有所宣教但宣教时并无具体防范措施的指导使患者及家属对跌倒的危险性认识不足,无防范意识。
3、护理人员在巡视时,未对重点患者反复提示,只关注治疗后患者病情变化。
4、患者入院时责任护士对患者跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。交接班时夜班护士未对新入院患者或家属对入院安全宣教的相关内容是否理解并重视再次评估。
整改措施
4、做好患者入院评估的同时也一定要做好交接班的评估,患者发生病情变化时值班护士及时评估,及时采取有效的护理措施;做好高危患者的质量追踪检查,包括对高危跌倒人群,护士应与患者及家属进行沟通,对危险因素、护理措施做详尽的说明;醒目的防跌倒警示等,降低护理风险。
5、加强医、护、患三方沟通交流,建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系:“交流——协作——互补”型,新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属,使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利,主动邀请患者参与护理安全管理,有时候,多说一句话,多走一步路,就会防止不良事件的发生。
整改措施
6、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件,通过学习“错误”,提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力,护理部定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用。
管理者的因素
作为管理者在工作中应以身作则,成为学习、执行、落实制度的模范。凡事有预见性,努力作到“三预”、“四抓”,即:预查、预想