临床用血医学文书管理制度.doc

临床用血医学文书管理制度
根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》等要求,为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯,特制定本制度。
一、医院按照上级卫生行政部门的要求,统一印制规范的各类临床用血的医学文书。
二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核,保证临床用血医学文书填写的规范性。
三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》。
1、在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署《输血治疗知情同意书》。
2、《输血治疗知情同意书》是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经请示医务部、院总值班批准后,可以立即实施输血治疗。
4、《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。
5、《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
四、《临床用血申请单》由医师以上职称人员填写,并根据备血量、要有各级审批签字。
五、输血相关病程记录:
1、输血前,经治医师应将准备输血患者的输血前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录,包括患者的症状、体征、血色素等。
2、在输血当天,患者输血完成后执行护士应当将输血过程以《输血记录单》的形式记入病历,内容包括输血原因、