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从新指南看糖尿病的达标治疗
中国人民解放军第二炮兵总医院李全民
一、糖尿病的流行情况
(一)全球糖尿病的流行情况
随着生活水平的提高,糖尿病的患病人数越来越高。根据一些新的统计,糖尿病的患病人数达 亿。由于糖尿病人群的增加,每 10 秒钟就有 1 人死于糖尿病。
(二)中国糖尿病患病率情况
我国糖尿病的发病率越来越高,我国糖尿病的患病率已经高达 % 。去年中国的 CDS (内分泌中心和疾病控制协会)所做的调查显示,我国 20 岁以上糖尿病患病率高达百分之十点多。按照现有的患病率,我国的患病人数可能达到 9230 万,其中糖尿病前期患者已经达到 亿,我国已经成为糖尿病的第一大国。
二、《中国 2 型糖尿病防治指南(2010 版) 》
糖尿病在发达国家,是导致死亡原因的第三位原因,在我国城市人口中,它是第四位死亡原因,而且用于糖尿病以及并发症治疗的费用逐年在增加。
为了进一步规范糖尿病的治疗,国际上的权威组织不断地制定指南,美国 ADA 每年都会发布一个新的指南, 国际糖尿病联盟(IDF) 和世界卫生组织(WHO) 的指南修订正在进行中。我国在 2011 年 10 月 16 号在苏州举行的糖尿病学术会议上正式发布《中国 2 型糖尿病防治指南
(2010 版) 》。在这个新的指南里更新的内容很多,包括中国糖尿病患病率、中国糖尿病诊断标准、糖尿病控制目标、高血压控制目标、新型降糖药物在中国的上市、降糖药物的选择及高血糖治疗流程等等。
(一)发病率
中国糖尿病患病率是 2010 版《中国糖尿病防治指南》更新内容之一。根据杨焕英教授的流行病学调查,患病率达到 % , 中国糖尿病人群数量占据全球的 1/3 。 2008 年的调查结果显示,在 20 岁以上的成人中,年龄标化的糖尿病患病率为 % ,而糖尿病前
期的比例更高达 % 。按照这个发病率,每 4 个中国成年人中就有 1 个高血糖状态者。在众多人群中,中国 % 的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。
(二) 诊断标准
指南更新之二是关于糖尿病的诊断标准。很多国家,如美国、日本已经将糖化血红蛋白列入诊断标准。糖尿病是慢性高血糖导致各种并发症的一种疾病,而糖化血红蛋白反应的是过去 3 个月平均血糖水平,这个数值高就表明病人呈慢性高血糖的状态。而我国在新的指南里并没有把糖化血红蛋白列入糖尿病的诊断标准。主要原因是我国糖化血红蛋白检查的方法虽然比较多,但是还不够标准化,变异率还比较高,所以目前在我国的条件还不适合,可能等到糖化血红蛋白监测标准化后,把它作为一个诊断标准才更适合。我国目前诊断标准还是参照 1999 年世界卫生组织的糖尿病诊断标准:随机血糖大于 ,或是空腹血糖大于或等于
,或者葡萄糖负荷后 2 小时血糖大于 mmol/L ,这三个条件有一个条件就可以诊断糖尿病。
(三)控制目标
在老版指南里控制目标是血红蛋白小于 % ,但是在新版指南里要求小于 % 。之所以选定 % 主要源于循证医学证据;与 IDF 即将颁布的新指南保持一致;多项大型循证医学研究(如 UKPDS 、 DCCT 等)证明, 血红蛋白降至 7% 能显著降低糖尿病微血管并发症发生率, 血红蛋白进一步降低可能对微血管病变有益,但低血糖甚至死亡风险有所升高,而三项大型临床研究( VADT 、 ADVANCE 和 ACCORD )表明,从死亡风险考虑应选择较安全的糖化血红蛋白范围。
三、 2 型糖尿病是可预防、可治疗的疾病
糖尿病治疗的最终目的是为了预防和治疗并发症。糖尿病之所以危害大,是因为它可以引起许许多多的并发症,如糖尿病视网膜病变是成年人致盲的首要原因, 外周血管病变是导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因,糖尿病可使卒中危险性增加 2 ~ 4 倍,糖尿病患者中每 10 人有 8 人死于心血管事件。但这些并发症是可以减少的,著名的医学家 William Osler 告诉我们“如果你得了慢性病,其实并不是坏事,只要好好的照看好这个疾病,照样可以健康长寿。”
美国 Josin 中心 326 名 Josin50 年奖章获得者接受了调查,其中未发生视网膜病变的占 %, 未发生肾病的占 % ,完全未发生微血管病变的是 % ,这说明只要照看好糖尿病,它的并发症是可以控制的。
有人要问, 糖尿病是导致成人失明、截肢和肾衰竭的首位原因,是对还是错?从表面上看这句话好像是对的,实际上是错的。因为在很大程度上讲,控制不好的糖尿病是导致成人失明、截肢和肾衰竭的主要原因。控制良好的糖尿病对患者是没有影响