ICU营养支持指南.pptx

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为何营养支持如此重要?
1、危重患者是指经历了手术、创伤、移植、烧伤和脓毒血症等重大打击的病人,其必须在加强治疗病房对器官功能进行必要的支持治疗,调整内稳态,循环与氧供是治疗危重病人的首要措施,其中营养支持占有重要地位。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态(危重患者应激状态下分解代谢明显高于合成代谢)。
2、营养支持已经从最初的单纯的补充能量,维持组织器官的结构和功能,发展为调理代谢紊乱,调节免疫功能,增加抗病能力的重要手段。
严重应激后机体代谢率明显升高,出现一系列代谢紊乱,~,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失>10%)是重症患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。
3、南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出:“当肠道能够被安全的使用时,使用它。
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总体原则
推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持(C级)
推荐意见2:尽早开始(B级)
推荐意见3:充分考虑受损器官的耐受能力(E级)
推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持(B级)
推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PN+EN)(C级)
推荐意见6:急性应激期——“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kg•day);应激与代谢状态稳定后——能量供给适当增加(30-35kcal/kg•day)(C级)
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肠外营养支持
推荐意见1:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡(D级)
应用指征:不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人,应选择完全肠外营养支持的途径。主要指1)胃肠道功能障碍的重症病人;2)由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人;3)存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
对于肠内营养禁忌的重症病人,如不及时有效地给予PN,将使其死亡的风险增加3倍。
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不宜给予肠外营养支持:①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡;②严重肝功能衰竭,肝性脑病;③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;④严重高血糖尚未控制。
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推荐意见2:创伤、感染及ARDS病人,应适当增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量(B级)
腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE600IU(400mg)/日,骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。
连续9天硒的补充,使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低,死亡率亦有下降趋势
ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组,脂质过氧化物浓度升高。应增加ARDS病人抗氧化物的补充量,以恢复其机体抗氧化能力
创伤病人:补充维生素E、C,使肺部并发症有下降趋势,MODS发生率降低。
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推荐意见3:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(B级)
锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径,机械性损伤的发生并不比经股静脉高。
经外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC)并不能减少中心静脉导管相关性感染(catheterrelatedbloodinfection,CRBI)的发生
荟萃分析表明,与多腔导管相比,单腔导管施行肠外营养,CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。
导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源,因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时,建议使用普通纱布。
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推荐意见4:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的50~60%,应根据糖代谢状态进行调整(C级)
严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体(GLUT4)的作用受到抑制,导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。
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