骨科常见护理诊断及措施.pdf

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护理诊断护理措施
1、有牵引效能降低或失效的可能1、维持荤弓1效能有关知识。
相关因素:⑴体位:滑动牵引病人,要适当抬高床头、床尾或床的一侧,以保持牵引力与体重的平衡,注意预防下述情况发生而使
⑴缺乏维持牵引有效效能的知牵引失去作用。①下肢牵引者足部抵住床尾栏杆。②颅骨牵引者头部抵住床头栏杆。
识。⑵患肢位置:①股骨颈骨折、粗隆间骨折时外展中立位,可穿丁字鞋,防止外旋。②股骨上段骨折时保持半卧位尽量外
⑵病人意识障碍或不配合。展,以利于骨折对位。③胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时,可将牵引绳系在牵引弓的外界,使踝关节轻度内翻,以利骨
折复位。④保持牵引祛码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行,防止滑车抵住床尾或床头、祛码着地、牵引绳断裂
或滑脱。⑤不可随意增减牵引重量。牵引重量过轻,不利于骨折复位或畸形矫正;过重,导致过度牵引,造成骨折不愈
合,甚至肢体血循环障碍。
2、当病人诉说患处疼痛时,应认真分析原因,不可简单地减轻重量。关节炎病人牵引重量不足以拉开关节面时仍会感
到疼痛,加大重量后疼痛即可消失。
3、观察颅骨牵引螺丝松紧度,及时反馈给医师予以调整,以防松脱。
2、有窒息的可能1、防止窒息。
相关因素:⑴防止颌枕带松脱下滑压迫气管:①头部制动,不随意扭转。②睡眠时可在颈部两侧放置砂袋,防止头颈部无意识地摆
头颈部牵引时:动。③在牵引滑车与祛码后面(即头部的后面)安放一挡屏,避免牵引装置受碰撞。④翻身时有专人保护,将头、肩和
⑴颌枕带松脱压迫气管。牵引装置同向转动。
⑵进食太快、食物质地较硬,呛⑵防止异物呛入气管:①食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。②进食速度慢且均匀。③让病人用吸管自行饮水以
利控制吞咽速度。④嘱病人勿吃硬质食物如蚕豆、糖果、花生米、块状瓜果。
入气管。
⑶对颈椎骨折、脱位的病人,强调绝对卧床休息,以免加重损伤。
⑶呼吸道不通畅。
2、翻身时有专人保护颈部,使头、肩及牵引装置同向转动;翻身时避免拖、拉、推,并保持头与躯干成一直线,以防
扭曲加重脊髓损伤而窒息。
3、鼓励病人自行咳嗽排痰,必要时人工吸痰,保持呼吸道通畅,并备气管切开包于床旁。
4、定时巡视病人,一旦出现窒息征象立即抢救,如负压吸引、气管切开、人工呼吸机等。
3、潜在并发症--足下垂相关因素:1、指导病人及其家属避免足下垂的有关知识:
⑴腓总神经损伤。⑴在膝外侧垫棉垫,以避免膝关节外侧(腓总神经通过)处受压。
⑵跟腱挛缩。⑵用足底托板或砂袋将足底垫起以保持踝关节于功能位。
⑶病情许可时,每天主动屈伸踝关节。
⑷因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动,则应作被动足背伸活动,以防关节僵硬和跟腱挛缩。
2、观察病人是否有足背伸无力,发现异常及时查找,并去除原因。
3、对年老体衰、语言障碍病人,应主动检查膝关节外侧有无受压,并要求病人做足背伸运动以观察之。
4、潜在并发症--肢体血液循环1、新牵引病人床头交接班,以便及时观察有无血液循环障碍。
障碍2、经常巡视病人,检查皮牵引套、牵引用胶布的松紧度及牵引重量合适与否,有异常时调整。
相关因素:3、出现过牵综合征时,报告医师予以减轻牵引重量或去除牵引,并观察症状消失情况。对于有肠系膜上动脉综合征则
⑴包扎过紧。进一步作如下处理:头低俯卧位,禁食,胃肠减压及支持疗法。
⑵牵引重量过重。
⑶血管、神经受损。
5、潜在并发症--牵引针眼感染1、指导病人及其家属预防针眼感染的基本知识:
相关因素:⑴保护牵引针眼部位不受触撞,不受污染。
⑴钢针松动。⑵保持牵引针眼干燥、清洁。
⑵钢针位置偏移。⑶发现牵引针向一侧偏移,切不可随手将牵引针推送回位,以免感染。
⑶局部污染。⑷针眼面有痂皮覆盖者,无感染时,不需去除,以免破坏保护层。
⑷机体抵抗力低下。2、针眼处不需覆盖任何敷料,每天用安而碘或75%酉精外涂2次。
3、控制肢体旋转引起钢针松动:下肢牵引时,将患肢外侧稍垫高,或用一条宽胶布粘贴牵引腿以控制外
旋。
4、对活动度大的病人,可用约束带适当约束躯干和肢体。
5、避免受凉感冒,增进营养,提高机体抵抗力。
6、若针眼处有分泌物,则用无菌棉签将其擦去,防止痂下积脓;局部换药处理。感染难以控制时,去除骨牵引,以防
骨髓炎。
、向病人及家属讲解石膏固定肢体功能锻炼的意义和方法。
相关因素:2、指导病人作石膏固定肢体肌肉舒缩活动。
⑴石膏未干。3、指导病人石膏固定肢体邻近关节的活动。
⑵石膏干固后脆性增加。4、加强未行石膏固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环,防止废用性萎缩。
⑶缺乏预防石膏变形的知识5、病情允许时鼓励下床活动。先在床边站立,后使用拐杖、助行器短距离行走。
6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次,并督促加强主动活动。
--肢体血液循环障1、对新行石膏固定的病人进行床头交接班,擦净末梢皮肤上的石膏,以便观察血液循环。
碍2、抬高患肢以利静脉皿液和淋巴液回流:上肢口」用托板或悬吊架;卜肢口」用枕头垫起,便患处高丁心耻水
相关因素:平20cn%
⑴受伤后肢体继续肿胀以至石膏3、教会病人及其家属观察肢体血液循环障碍的先兆,当出现肢体疼痛难忍、末梢肿胀明显、皮温较健侧低、
相对过紧。感觉迟钝、足背动脉或梯动脉搏动减弱中的任何一项时,均应及时报告医护人员,以便妥善处理。
⑵石膏松紧不适。4、一旦出现肢体血液循环障碍(皮肤苍白、厥冷、紫甜、剧痛、感觉消失及麻木等),及时报告医师,并
⑶石膏内垫不适。紧急处理。
⑴若肢端血液循环障碍,立即将石膏剪开减压。
⑵若指(趾)不能主动活动,皮肤感染减退或消失,但血液循环尚好,表明是神经受压,立即在受压部位
开窗减压或更换石膏。
⑶若血液循环障碍伴神经受压,必须立即拆除石膏,找出原因予以处理。
--大型石膏综合征1、向病人解释躯十石膏固定后可能出现大型石膏综合征,以减轻恐惧感,配合治疗。
相关因素:2、耐心倾听病人的主诉并观察腹部情况,异常时及时处理。
⑴头颈胸石膏。⑴将腹部石膏开窗。
⑵石膏背心。⑵适当变换体位。
⑶雕人字石膏。⑶持续胃肠减压,定时抽吸胃内容物。
⑷禁食,补液,纠正水、电解质紊乱。
⑸对呕吐严重者记录出入水量,必要时洗胃。
若经过上述处理仍未见明显好转者,则将躯干石膏拆除。
:1、向病人及家属讲解石膏固定肢体功能锻炼的意义和方法。
⑴石膏固定肢体活动受限。2、指导病人作石膏固定肢体肌肉舒缩活动。
⑵缺乏功能锻炼知识。3、指导病人石膏固定肢体邻近关节的活动。
4、加强未行石膏固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环,防止废用性萎缩。
5、病情允许时鼓励下床活动。先在床边站立,后使用拐杖、助行器短距离行走。
6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次,并督促加强主动活动。
、翻身并按摩骨突部,每2小时1次。
2、保持衣被清洁、干燥,床单平整。
3、抹澡,夏季每天1次,冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂,水温保持50c左右(老年、皮肤感觉障碍、营养不良
病人水温<50C),避免用力擦、搓,抹澡后受压部位扑爽身粉。
4、及时更换汗湿、渗湿的衣被,并抹洗局部皮肤,避免物理、化学刺激。
5、皮肤瘙痒者,禁用手抓,适当约束双手。
6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素,如局部长期受压,汗液、渗出液浸渍等。
7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物:⑴使用便盆时,抬高病人臀部,不可强行塞入、拖出。⑵便
器放置时间不宜过长,<30分钟,以免局部受压。⑶不可使用破损便器,防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、
海绵垫外以棉布包裹,气门嘴不可直接接触受压部位。
8、长期卧床病人,教会其家属更换床单、翻身、按摩方法,以利于病人出院后家庭护理。
、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。
2、提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖:⑴允许病人说话、呻吟。⑵及时缓解病人疼痛。
⑶提供表达情感的机会。⑷消除不良刺激,避免与其他有焦虑的病人或家属接触。
3、指导病人作缓慢深呼吸。
4、创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜。
、鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解。
2、设法减少清除促进因素:⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡,减
少不良刺激。⑶介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心。⑷护理工作中应从容、镇定,避免紧张、忙乱。
3、及时解除病人的痛苦,以增强其安全感和舒适感。
4、进行健康指导和教育。
5、关心病人,经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰,如握住病人的手等。
6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。
3)自理缺陷;4)睡眠紊乱;5)便秘;
6)躯体移动障碍;7)疼痛;8)体温
升高;