既往剖宫产妇女的宫颈成熟和引产.doc

既往剖宫产妇女的宫颈成熟和引产
Author
Deborah A Wing, MD
Section Editor
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor
Vanessa A Barss, MD, FACOG
翻译
周建政, 副主任医师
中文编辑
谭文洲
兰茜
邓璇
耿玲玲
文献评审有效期至: 2014-10 . | 专题最后更新日期: 2014-10-16.
There is a newer version of this topic available in .
该主题有一个新的英文版本。
引言—进行既往剖宫产后试产(trial of labor after a previous cesarean delivery, TOLAC)之前被称为剖宫产后的阴道分娩(vaginal birth after a previous cesarean, VBAC),引产失败的风险和子宫破裂的可能性是临床医生在治疗此类妇女过程中所担心的主要问题。在这类妇女中,宫颈成熟和
/或引产的最佳方式、有效性和安全性尚未建立[1]。由于尚未进行将既往剖宫产妇女引产结局同择期重复剖宫产(elective repeat cesarean delivery, ERCD)妇女结局相比较的随机试验,所以现有证据是不确定的;数据主要局限于来自中等至较差质量的回顾性研究结果[2]。多种原因造成这些数据的不充分性,包括子宫破裂和裂开定义的不一致、引产方案变化很大(例如,前列腺素和/或缩宫素给药的时机和剂量)、患者人群的异质性和主要结局指标的不一致性[3]。
宫内活胎且尝试TOLAC的妇女的宫颈成熟和引产将总结在此。与TOLAC相关的其他问题将单独讨论。(参见)
在有既往剖宫产史情况下,当胎儿死亡因而无子宫破裂风险时,引产的总体风险和获益不同。既往剖宫产妇女中的胎儿死亡的处理见其他专题。(参见“死产的诊断和处理”,关于?既往进行过剖宫产的妊娠妇女的治疗方法?一节)
成功引产的可能性—一项系统评价鉴定了14项质量中等的研究(未发现质量良好的研究),这些研究关于既往剖宫产患者引产的益处和风险[4]。引产比自然临产更有可能导致剖宫产,该结果与大部分无瘢痕子宫妇女的研究一致(参见“引产”)。有既往剖宫产史的妇女中经历自然分娩和缩宫素引产的平均经阴道分娩率分别为80%(范围为65%-89%)和68%(范围为56%-82%)。
继这项系统评价之后,一项前瞻性观察性研究对大约12,000例既往有一次低横切口剖宫产的妇女比较了引产和自然分娩后的妊娠结局[5]。正如预期推断,引产比自然分娩具有显著更高的TOLAC不成功风险(即剖宫产
),但有2个因素显著增加了成功的几率:(1)既往阴道分娩史和(2)良好的宫颈状态(改良的Bishop评分≥6)。成功引产发生在91%的既往有阴道分娩史且宫颈良好的妇女中、77%的既往有阴道分娩史但宫颈不良的妇女中、69%的无既往阴道分娩史但宫颈良好的妇女中和45%的无既往阴道分娩史且宫颈不良的妇女中。
使用多变量模型,一个小组分析了来自9616例妇女的数据,并建立了一个估计既往剖宫产妇女成功引产可能性的计算方法;参见可供使用的在线资源/mfmu/[6]。
子宫破裂的风险—在有既往剖宫产史的妇女中,子宫破裂是一个令人担忧的问题,并且引产似乎比自然分娩具有更高的子宫破裂几率。一项来自既往剖宫产妇女对照研究的汇总数据的系统评价报告,相比于自然分娩,(95%CI -)[4]。所有研究(除了一项)都得出了一个指示破裂风险增加的估计点,但可信区间较宽。不包括在上述汇总估计中的一项大型的设计良好的前瞻性研究报告,(95%CI -);引产和自然分娩引起子宫破裂的绝对危险度分别为1%%[7]。
然而,有几个因素会影响有既往剖宫产史妇女的子宫破裂风险。在一项巢式病例对照的研究中,宫颈良好妇女引产和自然进入产程妇女的子宫破裂风险相近(HR ,95%CI -),而宫颈不良增加了子宫破裂的风险(HR ,
95%CI -)[]。此外,既往有阴道分娩史妇女的引产过程中子宫破裂风险不会增加(HR ,95%CI -)。宫颈成熟/引产的方法会影响结局:用缩宫素引产的子宫破裂风险似乎比前列腺素引产的更低。
缩宫素引产—一篇回顾性系统评价收集的针对有既往剖宫产妇女的数据没有发现相比于自然开始临产的妇女,接受缩宫素引产妇女的子宫疤痕破裂发生率显著更高(汇总O