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·7938· 中华临床医师杂志(电子版)2013 年 9 月第 7 卷第 17 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),September 1,2013,,
·综述·
新型口服抗凝药物相关性出血的处理策略现状
郑晶夏云龙杨延宗
新型口服抗凝药物(NOACs)包括直接凝血酶抑制剂(达实践指南》中推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班作为非瓣膜
比加群)和直接Ⅹa因子抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班),因其病房颤患者口服抗凝药物预防血栓形成及卒中发生。此外,相
具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少、药代动力学确切、关研究证实 NOACs 应用于预防急性冠状动脉综合征患者的卒
个体差异小等优点而受到广泛关注。各个多中心大规模临床研中发生[12]及骨外科手术患者围手术期[13]的血栓形成亦具有
究均证实NOACs较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药一定价值。
物能更有效地预防非瓣膜病房颤患者卒中及系统血栓形成,同抗凝治疗的最主要并发症即为出血,尤其是严重出血、关
时能降低抗凝相关出血的风险,尤其是关键部位出血、致死性键部位出血和致死性出血。尽管实验室和部分临床研究均支持
出血和颅内出血。然而,针对NOACs相关性出血,目前临床尚 NOACs 的出血风险较传统抗凝药物大大降低,但 RE-LY 试验
无可靠的预测指标,亦缺乏确切的特异性处理策略。本文针对显示,达比加群高剂量组较达比加群低剂量组出血风险增加了
该类药物临床应用中的出血风险、监测指标及其相关性出血发 %[8],ROCKET AF 研究中利伐沙班大出血和临床相关出血的
生时的处理策略作一综述。复合终点事件年发生率达 %[9],AVERROES 研究和 ARISTOTLE
一、NOACs 代表药物的药代动力学特点研究中阿哌沙班的出血事件年发生率则分别达 %[10] 、
达比加群(Dabigatran)是一类非肽类直接凝血酶抑制剂, %[11]。各地也相继报道 NOACs 相关性出血临床事件,甚至
其前体达比加群酯经胃肠吸收后,能迅速转化成达比加群,通是致死性颅内出血和严重消化道出血[14-15]。因此,即使风险较
过阻止纤维蛋白原裂解成纤维蛋白,阻断凝血瀑布网络的最后低,NOACs 出现出血后的相应处理策略仍然至关重要。
环节,从而抑制血栓形成。口服吸收后,~3 h 达血药浓度三、NOACs 的出血风险的影响因素及监测指标
峰值,半衰期为 12~14 h,且主要经肾脏代谢(80%)[1]。利伐影响 NOACs 药代学的相关因素均能引起其生物利用度、
沙班(Rivaroxaban)能高度选择性和竞争性地结合游离或结合药物活性、机体清除率等改变,从而影响药效及出血风险。对
Xa 因子从而抑制其活性。经胃肠吸收后,2~4 h 达血药浓度峰于主要经肾脏代谢的达比加群(80%)和利伐沙班(66%),患
值,半衰期为 9~13 h,大部分经肾脏代谢(66%)[2]。阿哌沙者肾功能状况对药代动力学起重要影响,而对阿哌沙班则影响
班( Apixaban)则通过与游离或结合 Xa 因子活性位点可逆性结较小[16]。同时,患者自身因素(如年龄、性别、基础疾病等)
合而抑制